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1.3 – ESCALA DE GLASGOW: USO OPERATIVO EN CAMPO

Manual TES Digital – Técnica de aplicación de la escala de Glasgow en emergencias prehospitalarias

Versión: 1.0
Fecha: 2024-12-13
Tipo: Bloque Operativo - Procedimiento TES

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1.3.1 Objetivo operativo

Aplicar la Escala de Coma de Glasgow (GCS) de forma operativa en campo, evaluando nivel de consciencia de forma sistemática y registrando correctamente los valores obtenidos, integrando la evaluación Glasgow con evaluación primaria ABCDE (1.2) y registro de constantes vitales (1.1).

Este capítulo se centra en técnica operativa de aplicación de la escala de Glasgow en campo y registro, no en interpretación clínica avanzada ni tratamiento médico.

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1.3.2 Alcance y límites

Alcance del capítulo

Este capítulo cubre:

• Técnica operativa de aplicación de la escala de Glasgow.
• Evaluación sistemática de apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.
• Registro operativo en campo.
• Interpretación básica de puntuación.

Límites del capítulo

Este capítulo NO cubre:

• Interpretación clínica avanzada de puntuación.
• Tratamiento médico basado en puntuación.
• Indicaciones clínicas avanzadas (criterio médico).

Este capítulo SÍ cubre:

• Técnica operativa de aplicación de Glasgow.
• Evaluación sistemática de los tres componentes.
• Registro operativo en campo.
• Interpretación básica de puntuación.

Integración:

• Se integra con evaluación primaria ABCDE (1.2 - paso D).
• Se relaciona con registro de constantes vitales (1.1).
• Se relaciona con evaluación neurológica completa.

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1.3.3 Principios TES

Evaluar sistemáticamente: apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora

Principio:

• Evaluar sistemáticamente los tres componentes de Glasgow.
• Apertura ocular primero.
• Respuesta verbal segundo.
• Respuesta motora tercero.
• No omitir ningún componente.

Aplicación:

1. Evaluar apertura ocular.
2. Evaluar respuesta verbal.
3. Evaluar respuesta motora.
4. Registrar puntuación de cada componente.
5. Calcular puntuación total.

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Registrar puntuación de cada componente y total

Principio:

• Registrar puntuación de cada componente (apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora).
• Registrar puntuación total (suma de los tres componentes).
• Registrar condiciones que pueden afectar evaluación.

Aplicación:

1. Registrar puntuación de apertura ocular (ej: E4).
2. Registrar puntuación de respuesta verbal (ej: V5).
3. Registrar puntuación de respuesta motora (ej: M6).
4. Registrar puntuación total (ej: GCS 15).
5. Registrar condiciones (intubado, sedado, etc.).

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Re-evaluar según protocolo

Principio:

• Re-evaluar Glasgow según protocolo (momento inicial, después de intervenciones, durante traslado).
• Detectar cambios en nivel de consciencia.
• Registrar cambios en puntuación.

Aplicación:

1. Evaluar Glasgow en momento inicial.
2. Re-evaluar después de intervenciones.
3. Re-evaluar durante traslado (según protocolo).
4. Registrar cambios en puntuación.

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1.3.4 Componentes de la Escala de Glasgow

Apertura Ocular (E)

Puntuación:

• 4 - Espontánea: Abre los ojos espontáneamente.
• 3 - A la orden verbal: Abre los ojos al hablarle o darle órdenes.
• 2 - Al dolor: Abre los ojos al aplicar estímulo doloroso.
• 1 - No abre: No abre los ojos ni espontáneamente ni al estímulo.

Evaluación:

1. Observar si paciente abre los ojos espontáneamente.
2. Si no abre espontáneamente: hablarle o darle órdenes.
3. Si no abre a la orden: aplicar estímulo doloroso (presión sobre lecho ungueal, presión sobre trapecio).
4. Registrar puntuación según respuesta.

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Respuesta Verbal (V)

Puntuación:

• 5 - Orientado: Responde orientado (sabe quién es, dónde está, qué día es).
• 4 - Confuso: Responde pero está confuso (no orientado completamente).
• 3 - Palabras inapropiadas: Dice palabras pero no tiene sentido (palabras sueltas, sin coherencia).
• 2 - Sonidos incomprensibles: Emite sonidos pero no palabras (gemidos, gruñidos).
• 1 - Sin respuesta: No emite ningún sonido.

Evaluación:

1. Hacer preguntas orientativas (¿quién es?, ¿dónde está?, ¿qué día es?).
2. Si no responde a preguntas: observar si dice palabras (aunque no tengan sentido).
3. Si no dice palabras: observar si emite sonidos.
4. Si no emite sonidos: sin respuesta.
5. Registrar puntuación según respuesta.

Nota: Si paciente está intubado o tiene dificultad para hablar, registrar como "V-T" (intubado) y no puntuar verbal.

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Respuesta Motora (M)

Puntuación:

• 6 - Obedece órdenes: Obedece órdenes correctamente (ej: "levanta el brazo", "aprieta mi mano").
• 5 - Localiza el dolor: Localiza el estímulo doloroso (mueve mano hacia donde se aplica dolor).
• 4 - Retirada al dolor: Retira extremidad al aplicar estímulo doloroso (pero no localiza).
• 3 - Flexión anormal (decorticación): Flexión anormal de extremidades superiores (postura de decorticación).
• 2 - Extensión anormal (descerebración): Extensión anormal de extremidades (postura de descerebración).
• 1 - Sin respuesta: No hay respuesta motora.

Evaluación:

1. Pedir al paciente que obedezca órdenes (ej: "levanta el brazo", "aprieta mi mano").
2. Si no obedece órdenes: aplicar estímulo doloroso (presión sobre lecho ungueal, presión sobre trapecio).
3. Observar respuesta motora:
   • Si localiza el dolor: puntuación 5.
   • Si retira al dolor: puntuación 4.
   • Si flexión anormal: puntuación 3.
   • Si extensión anormal: puntuación 2.
   • Si sin respuesta: puntuación 1.
4. Registrar puntuación según respuesta.

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1.3.5 Procedimiento paso a paso

Paso 1: Preparación

Procedimiento:

1. Asegurar que paciente está en posición adecuada (si es posible).
2. Asegurar que vía aérea está permeable (si es posible).
3. Preparar para evaluación sistemática.

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Paso 2: Evaluar Apertura Ocular (E)

Procedimiento:

1. Observar si paciente abre los ojos espontáneamente.
2. Si no abre espontáneamente: hablarle o darle órdenes.
3. Si no abre a la orden: aplicar estímulo doloroso (presión sobre lecho ungueal, presión sobre trapecio).
4. Registrar puntuación según respuesta (E4, E3, E2, E1).

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Paso 3: Evaluar Respuesta Verbal (V)

Procedimiento:

1. Hacer preguntas orientativas (¿quién es?, ¿dónde está?, ¿qué día es?).
2. Si no responde a preguntas: observar si dice palabras (aunque no tengan sentido).
3. Si no dice palabras: observar si emite sonidos.
4. Si no emite sonidos: sin respuesta.
5. Registrar puntuación según respuesta (V5, V4, V3, V2, V1).
6. Si intubado o dificultad para hablar: registrar como "V-T" (intubado).

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Paso 4: Evaluar Respuesta Motora (M)

Procedimiento:

1. Pedir al paciente que obedezca órdenes (ej: "levanta el brazo", "aprieta mi mano").
2. Si no obedece órdenes: aplicar estímulo doloroso (presión sobre lecho ungueal, presión sobre trapecio).
3. Observar respuesta motora:
   • Si localiza el dolor: puntuación 5.
   • Si retira al dolor: puntuación 4.
   • Si flexión anormal: puntuación 3.
   • Si extensión anormal: puntuación 2.
   • Si sin respuesta: puntuación 1.
4. Registrar puntuación según respuesta (M6, M5, M4, M3, M2, M1).

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Paso 5: Calcular Puntuación Total

Procedimiento:

1. Sumar puntuaciones de los tres componentes (E + V + M).
2. Registrar puntuación total (ej: GCS 15, GCS 8, etc.).
3. Registrar condiciones que pueden afectar evaluación (intubado, sedado, etc.).

Ejemplo:

• E4 + V5 + M6 = GCS 15
• E2 + V1 + M3 = GCS 6
• E1 + V-T + M2 = GCS-T (intubado, no se puede evaluar verbal)

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Paso 6: Registrar y Re-evaluar

Procedimiento:

1. Registrar puntuación de cada componente (E, V, M).
2. Registrar puntuación total (GCS).
3. Registrar condiciones (intubado, sedado, etc.).
4. Registrar hora de evaluación.
5. Re-evaluar según protocolo (después de intervenciones, durante traslado).

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1.3.6 Interpretación básica de puntuación

Puntuación Total

Interpretación básica:

• 13-15: TCE Leve (nivel de consciencia normal o ligeramente alterado).
• 9-12: TCE Moderado (nivel de consciencia alterado pero responde a estímulos).
• ≤8: TCE Grave (nivel de consciencia gravemente alterado, puede requerir intubación).

Nota: Esta interpretación es básica y orientativa. La interpretación clínica completa corresponde al médico.

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Cambios en Puntuación

Interpretación básica:

• Disminución de puntuación: Empeoramiento del nivel de consciencia (requiere atención inmediata).
• Aumento de puntuación: Mejoría del nivel de consciencia (buen signo).
• Puntuación estable: Nivel de consciencia estable (continuar monitorización).

Nota: Cualquier cambio significativo en puntuación debe comunicarse al médico.

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1.3.7 Registro operativo en campo

Qué registrar

Puntuaciones:

• Apertura Ocular (E): E4, E3, E2, E1.
• Respuesta Verbal (V): V5, V4, V3, V2, V1, o V-T (intubado).
• Respuesta Motora (M): M6, M5, M4, M3, M2, M1.
• Puntuación Total (GCS): Suma de E + V + M.

Condiciones:

• Condiciones que pueden afectar evaluación (intubado, sedado, etc.).
• Hora de evaluación.

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Cómo registrar

Formato estándar:

• E4 V5 M6 = GCS 15
• E2 V1 M3 = GCS 6
• E1 V-T M2 = GCS-T (intubado)

Ejemplo:

E4 V5 M6 = GCS 15
Condiciones: Paciente consciente, orientado
Hora: 14:30

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Cuándo registrar

Momento inicial:

• Registrar Glasgow en evaluación inicial (ABCDE - paso D).

Reevaluación:

• Registrar Glasgow en reevaluación (según protocolo).
• Registrar Glasgow después de intervenciones.
• Registrar Glasgow durante traslado (según protocolo).

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1.3.8 Errores frecuentes

Errores en evaluación

• No evaluar sistemáticamente: No evaluar los tres componentes de forma sistemática.
• Omitir componentes: Omitir algún componente (ej: no evaluar respuesta verbal).
• Evaluación incompleta: No evaluar todos los aspectos de cada componente.

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Errores en puntuación

• Puntuación incorrecta: Puntuación incorrecta por no seguir criterios.
• No registrar condiciones: No registrar condiciones que pueden afectar evaluación (intubado, sedado).
• No calcular total: No calcular puntuación total.

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Errores en registro

• No registrar puntuaciones: No registrar puntuaciones de cada componente.
• No registrar total: No registrar puntuación total.
• No registrar hora: No registrar hora de evaluación.
• No re-evaluar: No re-evaluar según protocolo.

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1.3.9 Puntos clave TES

• Evaluar sistemáticamente: Apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora (no omitir ningún componente).
• Registrar puntuación de cada componente y total: E, V, M y GCS total.
• Re-evaluar según protocolo: Momento inicial, después de intervenciones, durante traslado.
• Apertura Ocular (E): 4 espontánea, 3 a la orden, 2 al dolor, 1 no abre.
• Respuesta Verbal (V): 5 orientado, 4 confuso, 3 palabras inapropiadas, 2 sonidos, 1 sin respuesta, V-T intubado.
• Respuesta Motora (M): 6 obedece órdenes, 5 localiza dolor, 4 retirada al dolor, 3 flexión anormal, 2 extensión anormal, 1 sin respuesta.
• Interpretación básica: 13-15 leve, 9-12 moderado, ≤8 grave (interpretación clínica completa corresponde al médico).
• Cambios en puntuación: Disminución = empeoramiento, aumento = mejoría, estable = continuar monitorización.
• Comunicar cambios: Cualquier cambio significativo en puntuación debe comunicarse al médico.
• Un TES lesionado detiene la asistencia: Aplicar ergonomía (postura correcta, prevenir lesiones durante evaluación).

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DEPENDENCIAS

Capítulos previos necesarios:

• 1.2 (ABCDE Operativo) - Contexto de evaluación neurológica en paso D
• 1.1 (Constantes Vitales) - Registro de constantes vitales

Capítulos relacionados:

• 1.2 (ABCDE Operativo) - Evaluación neurológica en paso D
• 1.1 (Constantes Vitales) - Registro junto con constantes vitales
• 3.19-3.21 (Vía Aérea Avanzada) - Pacientes intubados (V-T)

Capítulos siguientes:

• 1.4 (Triage START) - Evaluación rápida en múltiples víctimas

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ERRORES FRECUENTES (Y CÓMO EVITARLOS)

Error	Consecuencia	Prevención
No evaluar sistemáticamente los tres componentes	Evaluación incompleta, puntuación incorrecta	Evaluar sistemáticamente: apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora
Omitir algún componente	Puntuación incorrecta, evaluación incompleta	No omitir ningún componente (E, V, M)
Evaluación incompleta de cada componente	Puntuación incorrecta	Evaluar todos los aspectos de cada componente
Puntuación incorrecta por no seguir criterios	Puntuación errónea, interpretación incorrecta	Seguir criterios correctamente para cada componente
No registrar condiciones (intubado, sedado)	Interpretación incorrecta	Registrar condiciones que pueden afectar evaluación
No calcular puntuación total	No se puede interpretar	Calcular puntuación total (E + V + M)
No registrar puntuaciones de cada componente	No se puede seguir evolución	Registrar puntuaciones de cada componente (E, V, M)
No registrar hora de evaluación	No se puede seguir evolución temporal	Registrar hora de evaluación
No re-evaluar según protocolo	No se detectan cambios	Re-evaluar según protocolo (después de intervenciones, durante traslado)

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INDICADORES DE CALIDAD / SEGURIDAD

Métricas de Éxito Operativo:

• ✅ Evaluación sistemática de los tres componentes realizada (E, V, M)
• ✅ Puntuaciones de cada componente registradas correctamente
• ✅ Puntuación total calculada y registrada
• ✅ Condiciones registradas (intubado, sedado, etc.)
• ✅ Hora de evaluación registrada
• ✅ Re-evaluación realizada según protocolo
• ✅ Cambios significativos comunicados al médico

Señales de Alerta:

• ❌ Componente omitido → Evaluación incompleta, puntuación incorrecta
• ❌ Puntuación incorrecta → Interpretación errónea
• ❌ Cambio significativo en puntuación no comunicado → Retraso en atención
• ❌ No se re-evalúa según protocolo → No se detectan cambios

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RELACIÓN CON OTROS CAPÍTULOS

Capítulos Previos (Leer antes):

• 1.2 (ABCDE Operativo) - Contexto de evaluación neurológica
• 1.1 (Constantes Vitales) - Registro de constantes vitales

Capítulos Relacionados (Consultar junto):

• 1.2 (ABCDE Operativo) - Evaluación neurológica en paso D
• 1.1 (Constantes Vitales) - Registro junto con constantes vitales
• 3.19-3.21 (Vía Aérea Avanzada) - Pacientes intubados (V-T)

Capítulos Siguientes (Leer después):

• 1.4 (Triage START) - Evaluación rápida en múltiples víctimas

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1.3.10 Cierre del capítulo

Este capítulo se integra con:

• 1.2 – Evaluación Primaria del Paciente: ABCDE Operativo (evaluación neurológica en paso D)
• 1.1 – Constantes Vitales: Toma y Registro Operativo (registro de constantes vitales junto con Glasgow)

Transición:

• Este capítulo proporciona técnica operativa de aplicación de la escala de Glasgow en campo.
• El capítulo siguiente desarrolla triage START (1.4).

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NOTA FINAL DE SEGURIDAD

Este procedimiento es de uso exclusivo como apoyo y NO sustituye:

• ❌ La formación reglada del profesional
• ❌ Los protocolos oficiales de la institución
• ❌ El criterio clínico del TES o médico
• ❌ La práctica supervisada y experiencia

Importante:

• Evaluar sistemáticamente los tres componentes (apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora)
• Registrar puntuación de cada componente y total (E, V, M y GCS total)
• Re-evaluar según protocolo (momento inicial, después de intervenciones, durante traslado)

Principios No Negociables:

• NUNCA omitir ningún componente de la evaluación
• NUNCA puntuar sin seguir criterios correctamente
• SIEMPRE registrar puntuaciones de cada componente y total
• SIEMPRE comunicar cambios significativos en puntuación al médico

Validación Médica: Pendiente de validación médica profesional antes de uso en producción.

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Versión: 1.0
Última actualización: 2024-12-13
Tipo: Bloque Operativo - Procedimiento TES

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🔗 Enlaces recomendados / Guía de referencia

Prerrequisitos

• Constantes Vitales - Registro de constantes
• ABCDE Operativo - Valoración primaria (paso D)

Capítulos relacionados

• Triage START - Evaluación rápida
• Monitorización Básica - Seguimiento continuo

Continuación

• Triage START - Siguiente en la secuencia