# 1.3 – ESCALA DE GLASGOW: USO OPERATIVO EN CAMPO

## Manual TES Digital – Técnica de aplicación de la escala de Glasgow en emergencias prehospitalarias

**Versión:** 1.0  
**Fecha:** 2024-12-13  
**Tipo:** Bloque Operativo - Procedimiento TES

---

## 1.3.1 Objetivo operativo

Aplicar la Escala de Coma de Glasgow (GCS) de forma operativa en campo, evaluando nivel de consciencia de forma sistemática y registrando correctamente los valores obtenidos, integrando la evaluación Glasgow con **evaluación primaria ABCDE (1.2) y registro de constantes vitales (1.1)**.

Este capítulo se centra en **técnica operativa de aplicación de la escala de Glasgow en campo y registro**, no en interpretación clínica avanzada ni tratamiento médico.

---

## 1.3.2 Alcance y límites

### Alcance del capítulo

Este capítulo cubre:
- **Técnica operativa** de aplicación de la escala de Glasgow.
- **Evaluación sistemática** de apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.
- **Registro operativo** en campo.
- **Interpretación básica** de puntuación.

### Límites del capítulo

**Este capítulo NO cubre:**
- Interpretación clínica avanzada de puntuación.
- Tratamiento médico basado en puntuación.
- Indicaciones clínicas avanzadas (criterio médico).

**Este capítulo SÍ cubre:**
- Técnica operativa de aplicación de Glasgow.
- Evaluación sistemática de los tres componentes.
- Registro operativo en campo.
- Interpretación básica de puntuación.

**Integración:**
- Se integra con evaluación primaria ABCDE (1.2 - paso D).
- Se relaciona con registro de constantes vitales (1.1).
- Se relaciona con evaluación neurológica completa.

---

## 1.3.3 Principios TES

### Evaluar sistemáticamente: apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora

**Principio:**
- Evaluar sistemáticamente los tres componentes de Glasgow.
- Apertura ocular primero.
- Respuesta verbal segundo.
- Respuesta motora tercero.
- No omitir ningún componente.

**Aplicación:**
1. Evaluar apertura ocular.
2. Evaluar respuesta verbal.
3. Evaluar respuesta motora.
4. Registrar puntuación de cada componente.
5. Calcular puntuación total.

---

### Registrar puntuación de cada componente y total

**Principio:**
- Registrar puntuación de cada componente (apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora).
- Registrar puntuación total (suma de los tres componentes).
- Registrar condiciones que pueden afectar evaluación.

**Aplicación:**
1. Registrar puntuación de apertura ocular (ej: E4).
2. Registrar puntuación de respuesta verbal (ej: V5).
3. Registrar puntuación de respuesta motora (ej: M6).
4. Registrar puntuación total (ej: GCS 15).
5. Registrar condiciones (intubado, sedado, etc.).

---

### Re-evaluar según protocolo

**Principio:**
- Re-evaluar Glasgow según protocolo (momento inicial, después de intervenciones, durante traslado).
- Detectar cambios en nivel de consciencia.
- Registrar cambios en puntuación.

**Aplicación:**
1. Evaluar Glasgow en momento inicial.
2. Re-evaluar después de intervenciones.
3. Re-evaluar durante traslado (según protocolo).
4. Registrar cambios en puntuación.

---

## 1.3.4 Componentes de la Escala de Glasgow

### Apertura Ocular (E)

**Puntuación:**
- **4 - Espontánea:** Abre los ojos espontáneamente.
- **3 - A la orden verbal:** Abre los ojos al hablarle o darle órdenes.
- **2 - Al dolor:** Abre los ojos al aplicar estímulo doloroso.
- **1 - No abre:** No abre los ojos ni espontáneamente ni al estímulo.

**Evaluación:**
1. Observar si paciente abre los ojos espontáneamente.
2. Si no abre espontáneamente: hablarle o darle órdenes.
3. Si no abre a la orden: aplicar estímulo doloroso (presión sobre lecho ungueal, presión sobre trapecio).
4. Registrar puntuación según respuesta.

---

### Respuesta Verbal (V)

**Puntuación:**
- **5 - Orientado:** Responde orientado (sabe quién es, dónde está, qué día es).
- **4 - Confuso:** Responde pero está confuso (no orientado completamente).
- **3 - Palabras inapropiadas:** Dice palabras pero no tiene sentido (palabras sueltas, sin coherencia).
- **2 - Sonidos incomprensibles:** Emite sonidos pero no palabras (gemidos, gruñidos).
- **1 - Sin respuesta:** No emite ningún sonido.

**Evaluación:**
1. Hacer preguntas orientativas (¿quién es?, ¿dónde está?, ¿qué día es?).
2. Si no responde a preguntas: observar si dice palabras (aunque no tengan sentido).
3. Si no dice palabras: observar si emite sonidos.
4. Si no emite sonidos: sin respuesta.
5. Registrar puntuación según respuesta.

**Nota:** Si paciente está intubado o tiene dificultad para hablar, registrar como "V-T" (intubado) y no puntuar verbal.

---

### Respuesta Motora (M)

**Puntuación:**
- **6 - Obedece órdenes:** Obedece órdenes correctamente (ej: "levanta el brazo", "aprieta mi mano").
- **5 - Localiza el dolor:** Localiza el estímulo doloroso (mueve mano hacia donde se aplica dolor).
- **4 - Retirada al dolor:** Retira extremidad al aplicar estímulo doloroso (pero no localiza).
- **3 - Flexión anormal (decorticación):** Flexión anormal de extremidades superiores (postura de decorticación).
- **2 - Extensión anormal (descerebración):** Extensión anormal de extremidades (postura de descerebración).
- **1 - Sin respuesta:** No hay respuesta motora.

**Evaluación:**
1. Pedir al paciente que obedezca órdenes (ej: "levanta el brazo", "aprieta mi mano").
2. Si no obedece órdenes: aplicar estímulo doloroso (presión sobre lecho ungueal, presión sobre trapecio).
3. Observar respuesta motora:
   - Si localiza el dolor: puntuación 5.
   - Si retira al dolor: puntuación 4.
   - Si flexión anormal: puntuación 3.
   - Si extensión anormal: puntuación 2.
   - Si sin respuesta: puntuación 1.
4. Registrar puntuación según respuesta.

---

## 1.3.5 Procedimiento paso a paso

### Paso 1: Preparación

**Procedimiento:**
1. Asegurar que paciente está en posición adecuada (si es posible).
2. Asegurar que vía aérea está permeable (si es posible).
3. Preparar para evaluación sistemática.

---

### Paso 2: Evaluar Apertura Ocular (E)

**Procedimiento:**
1. Observar si paciente abre los ojos espontáneamente.
2. Si no abre espontáneamente: hablarle o darle órdenes.
3. Si no abre a la orden: aplicar estímulo doloroso (presión sobre lecho ungueal, presión sobre trapecio).
4. Registrar puntuación según respuesta (E4, E3, E2, E1).

---

### Paso 3: Evaluar Respuesta Verbal (V)

**Procedimiento:**
1. Hacer preguntas orientativas (¿quién es?, ¿dónde está?, ¿qué día es?).
2. Si no responde a preguntas: observar si dice palabras (aunque no tengan sentido).
3. Si no dice palabras: observar si emite sonidos.
4. Si no emite sonidos: sin respuesta.
5. Registrar puntuación según respuesta (V5, V4, V3, V2, V1).
6. Si intubado o dificultad para hablar: registrar como "V-T" (intubado).

---

### Paso 4: Evaluar Respuesta Motora (M)

**Procedimiento:**
1. Pedir al paciente que obedezca órdenes (ej: "levanta el brazo", "aprieta mi mano").
2. Si no obedece órdenes: aplicar estímulo doloroso (presión sobre lecho ungueal, presión sobre trapecio).
3. Observar respuesta motora:
   - Si localiza el dolor: puntuación 5.
   - Si retira al dolor: puntuación 4.
   - Si flexión anormal: puntuación 3.
   - Si extensión anormal: puntuación 2.
   - Si sin respuesta: puntuación 1.
4. Registrar puntuación según respuesta (M6, M5, M4, M3, M2, M1).

---

### Paso 5: Calcular Puntuación Total

**Procedimiento:**
1. Sumar puntuaciones de los tres componentes (E + V + M).
2. Registrar puntuación total (ej: GCS 15, GCS 8, etc.).
3. Registrar condiciones que pueden afectar evaluación (intubado, sedado, etc.).

**Ejemplo:**
- E4 + V5 + M6 = GCS 15
- E2 + V1 + M3 = GCS 6
- E1 + V-T + M2 = GCS-T (intubado, no se puede evaluar verbal)

---

### Paso 6: Registrar y Re-evaluar

**Procedimiento:**
1. Registrar puntuación de cada componente (E, V, M).
2. Registrar puntuación total (GCS).
3. Registrar condiciones (intubado, sedado, etc.).
4. Registrar hora de evaluación.
5. Re-evaluar según protocolo (después de intervenciones, durante traslado).

---

## 1.3.6 Interpretación básica de puntuación

### Puntuación Total

**Interpretación básica:**
- **13-15:** TCE Leve (nivel de consciencia normal o ligeramente alterado).
- **9-12:** TCE Moderado (nivel de consciencia alterado pero responde a estímulos).
- **≤8:** TCE Grave (nivel de consciencia gravemente alterado, puede requerir intubación).

**Nota:** Esta interpretación es básica y orientativa. La interpretación clínica completa corresponde al médico.

---

### Cambios en Puntuación

**Interpretación básica:**
- **Disminución de puntuación:** Empeoramiento del nivel de consciencia (requiere atención inmediata).
- **Aumento de puntuación:** Mejoría del nivel de consciencia (buen signo).
- **Puntuación estable:** Nivel de consciencia estable (continuar monitorización).

**Nota:** Cualquier cambio significativo en puntuación debe comunicarse al médico.

---

## 1.3.7 Registro operativo en campo

### Qué registrar

**Puntuaciones:**
- Apertura Ocular (E): E4, E3, E2, E1.
- Respuesta Verbal (V): V5, V4, V3, V2, V1, o V-T (intubado).
- Respuesta Motora (M): M6, M5, M4, M3, M2, M1.
- Puntuación Total (GCS): Suma de E + V + M.

**Condiciones:**
- Condiciones que pueden afectar evaluación (intubado, sedado, etc.).
- Hora de evaluación.

---

### Cómo registrar

**Formato estándar:**
- E4 V5 M6 = GCS 15
- E2 V1 M3 = GCS 6
- E1 V-T M2 = GCS-T (intubado)

**Ejemplo:**
```
E4 V5 M6 = GCS 15
Condiciones: Paciente consciente, orientado
Hora: 14:30
```

---

### Cuándo registrar

**Momento inicial:**
- Registrar Glasgow en evaluación inicial (ABCDE - paso D).

**Reevaluación:**
- Registrar Glasgow en reevaluación (según protocolo).
- Registrar Glasgow después de intervenciones.
- Registrar Glasgow durante traslado (según protocolo).

---

## 1.3.8 Errores frecuentes

### Errores en evaluación

- **No evaluar sistemáticamente:** No evaluar los tres componentes de forma sistemática.
- **Omitir componentes:** Omitir algún componente (ej: no evaluar respuesta verbal).
- **Evaluación incompleta:** No evaluar todos los aspectos de cada componente.

---

### Errores en puntuación

- **Puntuación incorrecta:** Puntuación incorrecta por no seguir criterios.
- **No registrar condiciones:** No registrar condiciones que pueden afectar evaluación (intubado, sedado).
- **No calcular total:** No calcular puntuación total.

---

### Errores en registro

- **No registrar puntuaciones:** No registrar puntuaciones de cada componente.
- **No registrar total:** No registrar puntuación total.
- **No registrar hora:** No registrar hora de evaluación.
- **No re-evaluar:** No re-evaluar según protocolo.

---

## 1.3.9 Puntos clave TES

- **Evaluar sistemáticamente:** Apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora (no omitir ningún componente).
- **Registrar puntuación de cada componente y total:** E, V, M y GCS total.
- **Re-evaluar según protocolo:** Momento inicial, después de intervenciones, durante traslado.
- **Apertura Ocular (E):** 4 espontánea, 3 a la orden, 2 al dolor, 1 no abre.
- **Respuesta Verbal (V):** 5 orientado, 4 confuso, 3 palabras inapropiadas, 2 sonidos, 1 sin respuesta, V-T intubado.
- **Respuesta Motora (M):** 6 obedece órdenes, 5 localiza dolor, 4 retirada al dolor, 3 flexión anormal, 2 extensión anormal, 1 sin respuesta.
- **Interpretación básica:** 13-15 leve, 9-12 moderado, ≤8 grave (interpretación clínica completa corresponde al médico).
- **Cambios en puntuación:** Disminución = empeoramiento, aumento = mejoría, estable = continuar monitorización.
- **Comunicar cambios:** Cualquier cambio significativo en puntuación debe comunicarse al médico.
- **Un TES lesionado detiene la asistencia:** Aplicar ergonomía (postura correcta, prevenir lesiones durante evaluación).

---

## DEPENDENCIAS

**Capítulos previos necesarios:**
- 1.2 (ABCDE Operativo) - Contexto de evaluación neurológica en paso D
- 1.1 (Constantes Vitales) - Registro de constantes vitales

**Capítulos relacionados:**
- 1.2 (ABCDE Operativo) - Evaluación neurológica en paso D
- 1.1 (Constantes Vitales) - Registro junto con constantes vitales
- 3.19-3.21 (Vía Aérea Avanzada) - Pacientes intubados (V-T)

**Capítulos siguientes:**
- 1.4 (Triage START) - Evaluación rápida en múltiples víctimas

---

## ERRORES FRECUENTES (Y CÓMO EVITARLOS)

| Error | Consecuencia | Prevención |
|-------|--------------|------------|
| **No evaluar sistemáticamente los tres componentes** | Evaluación incompleta, puntuación incorrecta | Evaluar sistemáticamente: apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora |
| **Omitir algún componente** | Puntuación incorrecta, evaluación incompleta | No omitir ningún componente (E, V, M) |
| **Evaluación incompleta de cada componente** | Puntuación incorrecta | Evaluar todos los aspectos de cada componente |
| **Puntuación incorrecta por no seguir criterios** | Puntuación errónea, interpretación incorrecta | Seguir criterios correctamente para cada componente |
| **No registrar condiciones (intubado, sedado)** | Interpretación incorrecta | Registrar condiciones que pueden afectar evaluación |
| **No calcular puntuación total** | No se puede interpretar | Calcular puntuación total (E + V + M) |
| **No registrar puntuaciones de cada componente** | No se puede seguir evolución | Registrar puntuaciones de cada componente (E, V, M) |
| **No registrar hora de evaluación** | No se puede seguir evolución temporal | Registrar hora de evaluación |
| **No re-evaluar según protocolo** | No se detectan cambios | Re-evaluar según protocolo (después de intervenciones, durante traslado) |

---

## INDICADORES DE CALIDAD / SEGURIDAD

**Métricas de Éxito Operativo:**
- ✅ Evaluación sistemática de los tres componentes realizada (E, V, M)
- ✅ Puntuaciones de cada componente registradas correctamente
- ✅ Puntuación total calculada y registrada
- ✅ Condiciones registradas (intubado, sedado, etc.)
- ✅ Hora de evaluación registrada
- ✅ Re-evaluación realizada según protocolo
- ✅ Cambios significativos comunicados al médico

**Señales de Alerta:**
- ❌ Componente omitido → Evaluación incompleta, puntuación incorrecta
- ❌ Puntuación incorrecta → Interpretación errónea
- ❌ Cambio significativo en puntuación no comunicado → Retraso en atención
- ❌ No se re-evalúa según protocolo → No se detectan cambios

---

## RELACIÓN CON OTROS CAPÍTULOS

**Capítulos Previos (Leer antes):**
- 1.2 (ABCDE Operativo) - Contexto de evaluación neurológica
- 1.1 (Constantes Vitales) - Registro de constantes vitales

**Capítulos Relacionados (Consultar junto):**
- 1.2 (ABCDE Operativo) - Evaluación neurológica en paso D
- 1.1 (Constantes Vitales) - Registro junto con constantes vitales
- 3.19-3.21 (Vía Aérea Avanzada) - Pacientes intubados (V-T)

**Capítulos Siguientes (Leer después):**
- 1.4 (Triage START) - Evaluación rápida en múltiples víctimas

---

## 1.3.10 Cierre del capítulo

Este capítulo se integra con:
- **1.2 – Evaluación Primaria del Paciente: ABCDE Operativo** (evaluación neurológica en paso D)
- **1.1 – Constantes Vitales: Toma y Registro Operativo** (registro de constantes vitales junto con Glasgow)

**Transición:**
- Este capítulo proporciona **técnica operativa de aplicación de la escala de Glasgow en campo**.
- El capítulo siguiente desarrolla **triage START (1.4)**.

---

## NOTA FINAL DE SEGURIDAD

Este procedimiento es de **uso exclusivo como apoyo** y **NO sustituye**:
- ❌ La formación reglada del profesional
- ❌ Los protocolos oficiales de la institución
- ❌ El criterio clínico del TES o médico
- ❌ La práctica supervisada y experiencia

**Importante:**
- **Evaluar sistemáticamente** los tres componentes (apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora)
- **Registrar puntuación de cada componente y total** (E, V, M y GCS total)
- **Re-evaluar según protocolo** (momento inicial, después de intervenciones, durante traslado)

**Principios No Negociables:**
- **NUNCA omitir** ningún componente de la evaluación
- **NUNCA puntuar** sin seguir criterios correctamente
- **SIEMPRE registrar** puntuaciones de cada componente y total
- **SIEMPRE comunicar** cambios significativos en puntuación al médico

**Validación Médica:** Pendiente de validación médica profesional antes de uso en producción.

---

**Versión:** 1.0  
**Última actualización:** 2024-12-13  
**Tipo:** Bloque Operativo - Procedimiento TES

---

## 🔗 Enlaces recomendados / Guía de referencia

- [ABCDE Operativo](1.2_abcde_operativo.md)