# BLOQUE 4 · PARADA CARDIORRESPIRATORIA (EXPANSIÓN SVA)
## Capítulo 4.11 · Arritmias Amenazantes

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## QUÉ APORTA ESTE CAPÍTULO

Proporciona al TES las herramientas para el reconocimiento visual simple de aquellos ritmos cardíacos que, sin ser una PCR, pueden deteriorarse rápidamente hacia la muerte del paciente. Enseña qué preparar y qué anticipar, y define de manera inequívoca qué NO debe hacer el TES.

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## FILOSOFÍA: "RITMOS QUE MATAN RÁPIDO"

El TES debe actuar como un sistema de alerta temprana. Su objetivo no es el diagnóstico electrocardiográfico fino, sino identificar patrones de peligro y preparar el escenario para el deterioro inminente.

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## CATEGORÍAS DE ARRITMIAS AMENAZANTES

### 1. TAQUIARRITMIAS INESTABLES (¡PREPARAR PARA LA DESFIBRILACIÓN!)

#### Reconocimiento visual simple:

- Monitor muestra: Complejos QRS muy rápidos y caóticos (FV) o muy rápidos y anchos/estrechos (TV/Taquicardia Supraventricular - TSV), con frecuencia >150 lpm.

- Y el paciente presenta **SIGNOS DE INESTABILIDAD** (uno o más):
  - Deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, confusión).
  - Dolor torácico isquémico opresivo.
  - Signos de shock: Palidez, sudoración, frialdad.
  - Dificultad respiratoria (disnea) o edema agudo de pulmón.
  - Hipotensión (TA sistólica <90 mmHg).

#### QUÉ HACE EL TES (Protocolo de Inestabilidad)

1. **Activar al equipo avanzado inmediatamente:** *"Paciente con taquicardia e inestabilidad, necesitamos apoyo médico."*

2. **Preparar para la cardioversión sincronizada:**
   - Colocar parches del desfibrilador en posición antero-posterior (es más eficaz para cardioversión).
   - Conectar y encender el modo *"SYNC"* o *"Sincronización"* en el desfibrilador.
   - Seleccionar energía inicial (ej: 100J bifásico para TSV de QRS estrecho, 200J para TV de QRS ancho).
   - Tener sedación preparada (si el protocolo lo permite al TES, como midazolam) para cuando llegue el médico.

3. **Mientras llega el médico:**
   - Monitorización continua.
   - Oxígeno si hay hipoxia.
   - Acceso IV permeable.

#### QUÉ NO DEBE HACER EL TES

- ❌ **NUNCA** administrar fármacos antiarrítmicos (amiodarona, adenosina) como primera opción en un paciente **INESTABLE**. La inestabilidad exige cardioversión eléctrica inmediata.

- ❌ **NUNCA** retrasar la activación del equipo médico o el traslado para "estabilizar" al paciente con medidas farmacológicas.

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### 2. BRADIARRITMIAS INESTABLES (¡PREPARAR PARA LA ESTIMULACIÓN!)

#### Reconocimiento visual simple:

- Monitor muestra: Ritmo muy lento (<40 lpm), que puede ser:
  - Bradicardia sinusal extrema.
  - Bloqueo AV completo (QRS anchos y lentos, independientes de las onditas P).

- Y el paciente presenta **SIGNOS DE INESTABILIDAD** (síncope, confusión, disnea, dolor torácico, hipotensión).

#### QUÉ HACE EL TES (Protocolo de Inestabilidad)

1. **Tratamiento inicial:** Atropina 0,5 mg IV, repetible cada 3-5 minutos hasta un máximo de 3 mg.

2. **Si la atropina falla o es inadecuada** (bloqueo AV completo de 2º o 3º grado de nueva aparición):
   - Preparar para la estimulación transcutánea (marcapasos externo).
   - Colocar electrodos específicos para marcapasos (antero-posterior) o usar los parches de desfibrilación.
   - Encender el modo *"PACING"*.
   - Establecer una frecuencia inicial (ej: 70 lpm) y aumentar la corriente (mA) hasta conseguir captura eléctrica (un complejo QRS ancho tras cada espiga del marcapasos).

3. **Soporte avanzado:** Activar al equipo médico y preparar el traslado a un centro con cardiología intervencionista.

#### QUÉ NO DEBE HACER EL TES

- ❌ **NO** administrar atropina si el paciente es asintomático (Bradicardia estable).

- ❌ **NO** usar marcapasos transcutáneo en un paciente consciente sin antes intentar sedación (es extremadamente doloroso). Preparar la sedación (midazolam) para el médico.

- ❌ **NO** demorar el traslado. El tratamiento definitivo es un marcapasos transvenoso.

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### 3. RITMOS DE ALTA LETALIDAD (¡PREPARAR PARA EL PARO!)

#### A) Torsade de Pointes

**Reconocimiento visual:** Taquicardia ventricular de QRS anchos que parecen "torcer" su eje alrededor de la línea de base, en un patrón de "hilatura".

**Asociado a:** QT largo (medir en ECG previo si se tiene), desequilibrio electrolítico (hipokalemia, hipomagnesemia), fármacos.

**QUÉ HACE EL TES:**

1. Preparar para la desfibrilación (es una TV polimórfica).
2. Administrar Sulfato de Magnesio 2 gr IV en 2 minutos (es el tratamiento específico).
3. Corregir causas (potasio).

#### B) Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TVSP) / Fibrilación Ventricular (FV)

Ya cubierto en algoritmo PCR. El TES debe identificarlos en el primer análisis de ritmo de una PCR.

#### C) Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP) / Asistolia

El énfasis está en buscar y tratar causas reversibles (4H y 4T) mientras se hace RCP y se da adrenalina.

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## ALGORITMO VISUAL DE DECISIÓN DEL TES

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¿El paciente está CONSCIENTE?
├──> NO --> Seguir Algoritmo 4.10 (PCR Avanzada)
└──> SÍ --> Evaluar ESTABILIDAD
    ├──> **INESTABLE** (Signos de shock, hipoperfusión cerebral, dolor isquémico)
    │   ├──> **Ritmo RÁPIDO** (>150 lpm) --> PREPARAR CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA
    │   └──> **Ritmo LENTO** (<40 lpm) --> ATROPINA --> PREPARAR MARCAPASOS
    │
    └──> **ESTABLE** (Asintomático o síntomas leves)
        --> MONITORIZACIÓN, ACCESO IV, TRASLADO URGENTE. NO TRATAMIENTO AGUDO.
```

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## REGLA DE ORO PARA EL TES

*"Tu trabajo con las arritmias amenazantes no es convertirlas en ritmos sinusales. Es RECONOCER EL PELIGRO, PREPARAR EL ESCENARIO para la intervención que salva vidas (cardioversión, marcapasos) y GANAR TIEMPO hasta la llegada del equipo médico definitivo. La mayor amenaza es la inacción o la acción incorrecta."*

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**Versión:** 1.0  
**Fecha:** 2024  
**Bloque:** 4 - Parada Cardiorrespiratoria (Expansión SVA)
