# 8.4 – DOCUMENTACIÓN DE TRASLADO

## Manual TES Digital – Gestión Operativa

**Versión:** 1.0  
**Fecha:** 2024-12-19  
**Tipo:** Bloque Operativo - Procedimiento  
**Estado:** ✅ COMPLETADO - Contenido operativo desarrollado

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## OBJETIVO DEL CAPÍTULO

Establecer el marco operativo para la documentación completa y sistemática del traslado, asegurando registro adecuado de información, continuidad asistencial y cumplimiento normativo.

**Características:**
- ✅ Documentación sistemática de traslado
- ✅ Registro de información crítica
- ✅ Cumplimiento normativo
- ❌ NO documentación clínica avanzada (criterio médico)
- ❌ NO transferencia final (ver 8.5)

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## CUÁNDO SE APLICA

**Escenarios de uso:**
- Durante traslado (registro continuo)
- Al finalizar traslado
- Documentación de información crítica
- Cumplimiento normativo

**Criterios de activación:**
- Traslado en curso o finalizado
- Necesidad de documentar información
- Cumplimiento de normativa

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## DEPENDENCIAS

**Capítulos previos necesarios:**
- 8.0 (Fundamentos de Transferencia) - Marco conceptual
- 3.18 (Documentación Operativa) - Principios de documentación
- 8.1-8.3 (Capítulos previos de transferencia)

**Capítulos relacionados:**
- 3.18 (Documentación Operativa) - Principios
- 8.5 (Transferencia al Hospital) - Documentación final

**Capítulos siguientes:**
- 8.5 (Transferencia al Hospital)

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## CONTENIDO PRINCIPAL

### 1. INFORMACIÓN A DOCUMENTAR

#### 1.1 Información del Paciente

**Datos de identificación:**
- Nombre completo
- Edad
- Sexo
- DNI/NIE (si disponible)
- Dirección de recogida

**Datos temporales:**
- Hora de activación
- Hora de llegada a escena
- Hora de inicio de traslado
- Hora de llegada al hospital
- Tiempo total de intervención

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#### 1.2 Intervenciones Realizadas

**Evaluación:**
- ABCDE realizado
- Constantes vitales (TA, FC, FR, SpO₂, temperatura, Glasgow)
- Evaluación secundaria (si aplica)

**Intervenciones:**
- Vía aérea: Dispositivo colocado, técnica utilizada
- Oxigenoterapia: Dispositivo, flujo, respuesta
- Vías IV/IO: Localización, calibre, permeabilidad
- Fármacos: Nombre, dosis, vía, hora de administración, respuesta
- Inmovilización: Dispositivos utilizados, técnica
- Otras intervenciones: Procedimientos realizados

**Registro de intervenciones:**
- Hora de cada intervención
- Dosis exacta de fármacos
- Respuesta a intervenciones
- Efectos adversos (si aplica)

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#### 1.3 Evolución durante Traslado

**Registro de constantes:**
- Constantes basales (antes de traslado)
- Constantes durante traslado (según frecuencia establecida)
- Constantes finales (al llegar al hospital)
- Tendencias (mejora/empeora/estable)

**Cambios detectados:**
- Cambios en estado del paciente
- Cambios en constantes vitales
- Nuevos síntomas o signos
- Respuesta a intervenciones

**Incidentes:**
- Problemas con dispositivos
- Vías extravasadas
- Cambios de posición necesarios
- Cualquier incidente durante traslado

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#### 1.4 Material Utilizado

**Material consumible:**
- Fármacos: Nombre, dosis, cantidad
- Material de vía aérea: Dispositivos utilizados
- Material de curas: Gasas, vendas, etc.
- Otro material: Según uso

**Material no consumible:**
- Dispositivos utilizados (monitor, pulsioxímetro, etc.)
- Material de inmovilización
- Otro material: Según uso

**Registro:**
- Cantidad utilizada
- Hora de uso
- Estado del material (si aplica)

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### 2. MÉTODOS DE DOCUMENTACIÓN

#### 2.1 Registro Continuo

**Durante traslado:**
- Registrar constantes según frecuencia establecida
- Registrar intervenciones inmediatamente
- Registrar cambios cuando ocurren
- Registrar incidentes cuando ocurren

**Ventajas:**
- Información completa y precisa
- No se olvida información
- Permite detectar tendencias

**Técnica:**
- Usar sistema de documentación (papel o digital)
- Registrar de forma clara y legible
- Usar abreviaturas estándar (si aplica)

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#### 2.2 Registro al Finalizar

**Al llegar al hospital:**
- Completar información pendiente
- Verificar completitud de documentación
- Revisar que toda información crítica está documentada

**Checklist de verificación:**
- [ ] Información del paciente completa
- [ ] Constantes registradas
- [ ] Intervenciones documentadas
- [ ] Evolución durante traslado documentada
- [ ] Material utilizado registrado
- [ ] Incidentes documentados (si aplica)

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#### 2.3 Sistemas de Documentación

**Documentación en papel:**
- Parte asistencial
- Hoja de registro de constantes
- Registro de intervenciones

**Documentación digital:**
- Sistema de documentación electrónica
- Tablet/dispositivo móvil
- Aplicación de documentación

**Requisitos:**
- Legibilidad
- Completitud
- Accesibilidad
- Conservación según normativa

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### 3. CUMPLIMIENTO NORMATIVO

#### 3.1 Requisitos Legales

**Según normativa vigente del servicio / comunidad autónoma:**
- Información obligatoria a documentar
- Formato de documentación
- Conservación de documentación
- Acceso a documentación

**Principios generales:**
- Documentación completa y precisa
- Documentación legible
- Documentación accesible
- Conservación según normativa

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#### 3.2 Información Obligatoria

**Mínimos del informe asistencial:**
- Identificación del paciente
- Hora de activación y llegada
- Motivo de activación
- Evaluación realizada (ABCDE)
- Constantes vitales (basales y durante traslado)
- Intervenciones realizadas
- Evolución durante traslado
- Material utilizado
- Hora de llegada al hospital
- Receptor de transferencia (nombre, cargo, hora)

**Información crítica (siempre documentar):**
- Alergias medicamentosas
- Medicación crítica
- Incidentes durante traslado
- Cambios significativos en estado

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#### 3.3 Conservación de Documentación

**Según normativa vigente:**
- Tiempo de conservación
- Formato de conservación
- Acceso a documentación
- Protección de datos

**Principios:**
- Conservar según normativa
- Proteger datos personales
- Facilitar acceso cuando sea necesario
- Mantener trazabilidad

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## DECISIONES CLAVE DEL TES

### ¿Qué información documentar?

**Mínimos obligatorios:**
- Identificación del paciente
- Hora de activación y llegada
- Motivo de activación
- Evaluación realizada (ABCDE)
- Constantes vitales (basales y durante traslado)
- Intervenciones realizadas
- Evolución durante traslado
- Material utilizado
- Hora de llegada al hospital
- Receptor de transferencia (nombre, cargo, hora)

**Información crítica (siempre documentar):**
- Alergias medicamentosas
- Medicación crítica
- Incidentes durante traslado
- Cambios significativos en estado

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### ¿Cuándo documentar?

**Registro continuo:**
- Constantes según frecuencia establecida
- Intervenciones inmediatamente
- Cambios cuando ocurren
- Incidentes cuando ocurren

**Registro al finalizar:**
- Completar información pendiente
- Verificar completitud
- Revisar que toda información crítica está documentada

**Regla de oro:**
> **"Documentar inmediatamente, no confiar en la memoria. La documentación es parte de la intervención, no algo que se hace después."**

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### ¿Cómo estructurar documentación?

**Estructura estándar:**
1. Identificación del paciente
2. Datos temporales
3. Motivo de activación
4. Evaluación (ABCDE)
5. Constantes vitales (basales, durante traslado, finales)
6. Intervenciones realizadas
7. Evolución durante traslado
8. Material utilizado
9. Transferencia al hospital
10. Observaciones/incidentes

**Formato:**
- Claro y legible
- Cronológico
- Objetivo (hechos, no interpretaciones)
- Completo

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### ¿Qué información es obligatoria?

**Según normativa vigente del servicio / comunidad autónoma:**
- Consultar normativa específica del servicio
- Información mínima según normativa
- Formato según normativa

**Principios generales:**
- Información completa y precisa
- Información legible
- Información accesible
- Información que permita continuidad asistencial

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### ¿Cómo conservar documentación?

**Según normativa vigente:**
- Tiempo de conservación según normativa
- Formato de conservación según normativa
- Acceso según normativa
- Protección de datos según normativa

**Principios:**
- Conservar según normativa
- Proteger datos personales
- Facilitar acceso cuando sea necesario
- Mantener trazabilidad

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## ERRORES FRECUENTES (Y CÓMO EVITARLOS)

| Error | Consecuencia | Prevención |
|-------|--------------|------------|
| **Documentación incompleta (información faltante)** | Pérdida de información, problemas legales, continuidad asistencial comprometida | Checklist de documentación, verificar completitud antes de finalizar |
| **Documentación tardía (confiar en la memoria)** | Información olvidada, imprecisiones, pérdida de detalles | Registro continuo: documentar inmediatamente, no confiar en la memoria |
| **Documentación ilegible** | Información no accesible, problemas legales | Escribir claro, usar sistema digital si disponible, revisar legibilidad |
| **No documentar información crítica (alergias, medicación, incidentes)** | Puede causar reacciones adversas, problemas legales | Checklist mental: Alergias, Medicación crítica, Incidentes - SIEMPRE documentar |
| **Documentación subjetiva (interpretaciones en lugar de hechos)** | Información no precisa, problemas legales | Documentar hechos objetivos: "Paciente agitado" no "Paciente nervioso" |
| **No documentar hora de intervenciones** | No se puede establecer cronología, problemas legales | Registrar hora de cada intervención, usar reloj sincronizado |
| **No documentar dosis exacta de fármacos** | No se puede verificar administración, problemas legales | Registrar dosis exacta: "Morfina 3mg IV" no "Morfina IV" |
| **No documentar respuesta a intervenciones** | No se puede evaluar efectividad, continuidad asistencial comprometida | Registrar respuesta: "Dolor de 8/10 a 3/10 tras Morfina 3mg IV" |
| **No cumplir normativa (información obligatoria faltante)** | Problemas legales, sanciones | Conocer requisitos normativos del servicio, usar checklist de información obligatoria |
| **No conservar documentación según normativa** | Problemas legales, pérdida de información | Conservar según normativa vigente, proteger datos personales |

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## INDICADORES DE CALIDAD/SEGURIDAD

**Métricas de Éxito Operativo:**
- ✅ Documentación completa (toda la información obligatoria)
- ✅ Registro oportuno (continuo, no tardío)
- ✅ Cumplimiento normativo (según normativa vigente)
- ✅ Información accesible (legible, estructurada)
- ✅ Información crítica documentada (alergias, medicación, incidentes)
- ✅ Constantes registradas según frecuencia establecida
- ✅ Intervenciones documentadas con hora y dosis exacta

**Señales de Alerta:**
- ❌ Documentación incompleta → Completar antes de finalizar, usar checklist
- ❌ Registro tardío → Registrar inmediatamente, no confiar en la memoria
- ❌ No cumplir normativa → Revisar requisitos normativos, corregir
- ❌ Documentación ilegible → Escribir claro, usar sistema digital si disponible
- ❌ Información crítica no documentada → Documentar siempre alergias, medicación crítica, incidentes

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## RELACIÓN CON OTROS CAPÍTULOS

**Capítulos Previos (Leer antes):**
- 8.0 (Fundamentos de Transferencia) - Marco
- 3.18 (Documentación Operativa) - Principios
- 8.1-8.3 (Capítulos previos de transferencia)

**Capítulos Relacionados (Consultar junto):**
- 3.18 (Documentación Operativa) - Principios
- 8.5 (Transferencia al Hospital) - Documentación final

**Capítulos Siguientes (Leer después):**
- 8.5 (Transferencia al Hospital)

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**Versión:** 1.0  
**Última actualización:** 2024-12-19  
**Tipo:** Bloque Operativo - Procedimiento

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## 🔗 Enlaces recomendados / Guía de referencia

- [Documentación Operativa](../05_OXIGENOTERAPIA_Y_MATERIAL_SANITARIO/BLOQUE_03_18_DOCUMENTACION_OPERATIVA.md)
- [Gestión durante Traslado](./BLOQUE_08_2_GESTION_DURANTE_TRASLADO.md)
- [Transferencia al Hospital](./BLOQUE_08_5_TRANSFERENCIA_AL_HOSPITAL.md)
- [Registro Operativo de Constantes](../02_PROCEDIMIENTOS_BASICOS/BLOQUE_01_8_REGISTRO_OPERATIVO_CONSTANTES_VITALES.md)

