# 10.0 – Situaciones Especiales y Protocolos Avanzados

**Bloque:** 10 – Situaciones Especiales y Protocolos Avanzados  
**Capítulo:** 10.0  
**Versión:** 1.0  
**Fecha:** 2024-12-15  
**Tipo:** Bloque Especializado - Protocolos Avanzados  
**Aplicable a:** TES  
**Objetivo principal:** Protocolos específicos y consideraciones especiales para poblaciones vulnerables, escenarios de masas y situaciones clínicas complejas

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## 1. OBJETIVO OPERATIVO

Proporcionar al TES protocolos específicos y consideraciones especiales para manejar poblaciones vulnerables, escenarios de masas y situaciones clínicas complejas que requieren ajustes en la aproximación estándar.

Este capítulo se centra en el **"cómo adaptar"** las habilidades básicas a circunstancias especiales, manteniendo la seguridad como principio fundamental.

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## 2. ALCANCE Y LÍMITES

### 2.1 Alcance del capítulo

Este capítulo cubre:
- **Incidente con Múltiples Víctimas (IMV)** y triage prehospitalario.
- **Paciente Pediátrico:** diferencias clave y aproximación específica.
- **Paciente Geriátrico:** aproximación integral y consideraciones especiales.
- **Emergencias Obstétricas y Neonatales:** parto prehospitalario y reanimación neonatal.
- **Intoxicaciones y Sobredosis:** manejo general y específico por tipo.
- **Hipotermia y Golpe de Calor:** manejo de emergencias térmicas.
- **Emergencias Psiquiátricas y Conductuales:** aproximación segura y efectiva.
- **Cuidados al Final de la Vida:** manejo compasivo y respeto a voluntades.

### 2.2 Límites del capítulo

**Este capítulo NO cubre:**
- Protocolos específicos de cada servicio para IMV o salud mental.
- Formación especializada avanzada (pediatría avanzada, obstetricia avanzada).
- Marco legal específico por comunidad autónoma.

**Este capítulo SÍ cubre:**
- Adaptaciones de habilidades básicas a situaciones especiales.
- Protocolos operativos aplicables por TES.
- Consideraciones éticas y de seguridad.

**Integración:**
- Se aplica sobre conocimientos de **Bloques 1-9**.
- Relacionado con **gestión operativa (Bloque 8)**.
- Vinculado a **seguridad y ética profesional**.

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## 3. INCIDENTE CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS (IMV)

### 3.1 Triage Prehospitalario: Método START

**Principio:**
- Evaluación rápida (< 60 segundos por víctima).
- Clasificación por prioridad de tratamiento.
- Optimizar recursos limitados.

**Evaluación en < 60 segundos por víctima:**

**Paso 1: Deambulación**

- Instrucción: "Si puedes escucharme y caminar, ven aquí".
- **Categoría:** VERDE (ambulatorio).
- Mover a zona segura designada.
- Evaluación secundaria después.

**Paso 2: Respiración**

- Si **NO respira:** Abrir vía aérea rápida.
  - Si respira ahora → **ROJO**.
  - Si NO respira → **NEGRO** (prioridad baja).
- Si respira: Evaluar frecuencia:
  - **> 30/min** → **ROJO**.
  - **< 30/min** → Continuar evaluación.

**Paso 3: Perfusión/Pulso radial**

- Pulso ausente o Relleno capilar > 2 segundos → **ROJO**.
- Presente y rápido → Continuar evaluación.

**Paso 4: Estado Mental**

- No sigue órdenes simples → **ROJO**.
- Sigue órdenes → **AMARILLO**.

### 3.2 Categorización operativa

**ROJO (Inmediato):**
- Amenaza vital que es tratable.
- Ejemplos: Shock, obstrucción vía aérea, neumotórax a tensión.
- Tratamiento inmediato, evacuación PRIORITARIA.

**AMARILLO (Urgente):**
- Heridas graves sin amenaza vital inmediata.
- Ejemplos: Fracturas mayores, heridas abdominales sin shock.
- Evacuación secundaria.

**VERDE (Leve):**
- Ambulatorios, heridas menores.
- Pueden esperar o autotransportarse.
- Evaluación y tratamiento cuando recursos disponibles.

**NEGRO (Fallecido/Expectante):**
- Sin signos de vida.
- Heridas incompatibles con la vida.
- No se consumen recursos.
- Verificación de fallecimiento según protocolo.

### 3.3 Organización de escena IMV

**Zona caliente:**
- Área del incidente.
- Solo equipos con EPI completo.
- Evaluación rápida y extracción.

**Zona tibia:**
- Puesto de triage y tratamiento inmediato.
- Clasificación y estabilización básica.
- Preparación para evacuación.

**Zona fría:**
- Puesto de mando.
- Estacionamiento ambulancias.
- Evacuación.
- Área segura para familiares/prensa.

**Comunicación clara:**
- "Necesitamos 3 rojos, 5 amarillos, múltiples verdes".
- Información precisa facilita coordinación.
- Actualizar números constantemente.

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## 4. PACIENTE PEDIÁTRICO: DIFERENCIAS CLAVE

### 4.1 Valoración: No es un adulto pequeño

**Valores normales por edad (reglas rápidas):**

**FC normal:**
- Lactante: 120-160/min.
- Preescolar: 90-140/min.
- Escolar: 80-120/min.
- Adolescente: 60-100/min.

**FR normal:**
- Lactante: 30-60/min.
- Preescolar: 20-40/min.
- Escolar: 18-30/min.
- Adolescente: 12-20/min.

**TA sistólica mínima:**
- Fórmula: 70 + (2 × edad en años).
- Ejemplo: 5 años → 70 + (2 × 5) = 80 mmHg mínima.

### 4.2 Evaluación pediátrica (método PEARL)

**P - Parents (Padres):**
- Fuente de información principal.
- Incluirlos en evaluación cuando sea posible.
- Observar interacción niño-padres.

**E - Environment (Ambiente):**
- Observar interacción niño-padres.
- Juguetes, posibles tóxicos.
- Ambiente seguro o peligroso.

**A - Appearance (Apariencia):**
- Escala PAT (Pediatric Assessment Triangle):
  - **Apariencia:** tono, interactividad, consolable, mirada, habla/lanto.
  - **Respiración:** esfuerzo respiratorio.
  - **Circulación:** color de piel.

**R - Respuesta:**
- Escalas adaptadas (AVPU pediátrico).
- Adaptar lenguaje a edad.
- Observar respuesta a padres.

**L - Listening (Escuchar):**
- Auscultar ANTES de tocar (menor estrés).
- Escuchar llanto, habla, respiración.
- Menos invasivo primero.

### 4.3 Manejo de urgencias pediátricas

**Vía aérea:**

**Tamaño equipo:**
- **Cánula orofaríngea:** Desde comisura labial hasta ángulo mandíbula.
- **Tubo endotraqueal:** Diámetro = tamaño del meñique del niño o (edad/4) + 4.
- **Mascarilla BVM:** Debe cubrir boca y nariz, pero no ojos.

**Posición:**
- Hiperextensión moderada (no excesiva en lactantes).
- Vía aérea más anterior en niños pequeños.
- Apoyo bajo hombros si necesario.

**Acceso vascular:**

**Primera opción:** Vía periférica.

**Si falla después de 90 segundos o shock:**
- **IO (intraósea) inmediata.**

**Sitios IO:**
- Tibia proximal (plano medial, 2 cm distal a tuberosidad).
- Húmero proximal.
- Esternón (dispositivos específicos).

**Dosis:**
- Usar brosela o calculadora de dosis.
- **NUNCA calcular de memoria en estrés.**
- Verificar dosis con compañero si posible.

**Reanimación:**
- Compresiones con una mano o dos dedos según tamaño.
- Profundidad: 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax.
- Ratio 15:2 (1 rescatador) o 15:2 (2 rescatadores).

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## 5. PACIENTE GERIÁTRICO: APROXIMACIÓN INTEGRAL

### 5.1 Cambios fisiológicos que importan

**Presentación atípica de enfermedades graves:**

**IAM:**
- Puede presentar solo disnea, confusión, debilidad.
- **NO dolor típico** en muchos casos.
- "Infarto silencioso" más común.

**Infección grave (Sepsis):**
- Puede no tener fiebre (incluso hipotermia).
- Solo confusión o deterioro funcional.
- Signos sutiles.

**Dolor:**
- Puede estar atenuado o ausente.
- No confiar en ausencia de dolor como signo de bienestar.

**Polifarmacia:**

**Preguntar por TODAS las medicinas:**
- Incluyendo hierbas, suplementos.
- Medicación de otros médicos.
- Medicación antigua que ya no toma.

**Efectos comunes:**
- **Anticoagulantes:** Riesgo sangrado aumentado.
- **Betabloqueantes:** Enmascaran taquicardia.
- **Diuréticos:** Deshidratación, hipokalemia.

**Fragilidad y caídas:**

**Principio:**
- Toda caída en anciano es **TRAUMA** hasta que se demuestre lo contrario.

**Buscar causas médicas:**
- Síncope.
- Arritmia.
- ACV.
- Hipoglucemia.
- Hipotensión ortostática.

### 5.2 Enfoque geriátrico específico

**Comunicación:**

**Técnicas:**
- Hablar claro, cara a cara.
- Buena iluminación.
- Verificar audífono funcionando.
- Paciencia.
- Validar emociones ("Entiendo que esto es frustrante").

**Valoración funcional rápida:**

**Preguntas clave:**
- "¿Podía vestirse/bañarse/cocinar solo la semana pasada? ¿Y hoy?"
- Deterioro agudo = bandera roja.
- Indica enfermedad grave subyacente.

**Manejo de medicamentos críticos:**

**Anticoagulantes (Warfarina, Apixabán, Rivaroxabán):**
- Alto riesgo de hemorragia intracraneal incluso con trauma menor.
- Buscar signos de sangrado.
- Documentar medicación.

**Hipoglucemiantes (Insulina, Sulfonilureas):**
- Riesgo de hipoglucemia grave.
- Glucemia capilar SIEMPRE.
- Puede simular ACV o confusión.

**Psicofármacos:**
- Riesgo de síndrome neuroléptico maligno.
- Arritmias.
- Interacciones múltiples.

**Consideraciones de movilización:**

**Piel frágil:**
- Riesgo extremo de desgarros y úlceras por presión.
- Acolchado EXTRA.
- Manipulación suave.

**Artritis/osteoporosis:**
- Manipulación SUAVE.
- Soporte adecuado de articulaciones.
- **No tirar nunca de los brazos** (riesgo de fractura húmero/caída).

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## 6. EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y NEONATALES

### 6.1 Parto inminente vs. parto NO inminente

**Signos de parto INMINENTE (<5 minutos):**

- Deseo pujar irresistible.
- Periné abombado, cabecita fetal visible en introito (coronamiento).
- Contracciones fuertes cada 1-2 minutos, largas (>60 segundos).

**Si NO es inminente:**

- Posición lateral izquierda (mejora flujo útero-placentario).
- Oxígeno si necesario.
- Traslado URGENTE ("maternidad running").
- NO demorar.

**Si es INMINENTE:**
- Preparar kit de parto.
- NO intentar traslado (riesgo de parto en ambulancia).
- Preparar para parto en escena.

### 6.2 Asistencia al parto normal (prehospitalario)

**Preparación:**

**EPI completo:**
- Guantes estériles.
- Bata.
- Protección facial (fluidos abundantes).

**Material:**
- Compresas estériles.
- Pinzas estériles.
- Tijeras estériles.
- Clamp umbilical (2).
- Manta tibia.

**Técnica:**

**Principio fundamental:**
- **No frenar, no tirar.**
- Dejar que la naturaleza actúe.
- Apoyar, no forzar.

**Apoyar periné:**
- Con compresa para evitar desgarro.
- Presión suave y constante.

**Salida de cabeza:**

**Si bolsa amniótica intacta:**
- Romperla suavemente.

**Verificar cuerda umbilical:**
- NO está alrededor del cuello (si lo está, pasar por encima de la cabeza).
- Si apretada, clamp y cortar antes de salida completa.

**Salida de hombros:**

**Puede requerir maniobra:**
- Presión suprapúbica suave.
- Tracción horizontal de la cabeza fetal hacia el suelo.
- **NO tracción vertical** (riesgo de parálisis de plexo braquial).

**Resto del cuerpo:**
- Sale rápidamente.
- Apoyar suavemente.

**Inmediatamente después:**
- Secar vigorosamente.
- Estimular (frotar espalda).
- Colocar sobre madre (piel con piel).
- Cubrir ambos (madre y bebé).

**Pinzar cordón:**
- Esperar 1-2 minutos (si recién nacido está bien).
- Clamp a 10 cm del bebé.
- Otro clamp a 5 cm más.
- Cortar entre ellos.

**Salida de placenta:**
- Ocurre en 5-30 minutos.
- **NO tirar del cordón.**
- Recolectarla en bolsa para inspección hospitalaria.
- Traslado urgente después.

### 6.3 Reanimación neonatal (primeros minutos)

**Pasos simultáneos (team de 2 si es posible):**

**Secado vigoroso:**
- Con manta tibia.
- Eliminar líquido.
- Estimular.

**Posición:**
- Cabeza neutra (no hiperextendida).
- Apoyo bajo hombros si necesario.

**Aspiración suave:**
- De boca luego nariz.
- Solo si líquido meconial espeso o bebé no vigoroso.
- No aspirar rutinariamente.

**Evaluar:**
- Respiración.
- FC (con estetoscopio o palpación cordón).
- Tono.

**Si no respira o FC < 100:**

**Ventilaciones con BVM neonatal:**
- Mascarilla tamaño adecuado (cubre boca y nariz).
- Presión suficiente para elevar tórax.
- Frecuencia 40-60/min.

**Si FC < 60 después de 30 segundos de ventilación efectiva:**

**Compresiones torácicas:**
- Ratio 3:1 (90 compresiones + 30 ventilaciones/min).
- Dos dedos o técnica de dos pulgares.
- Profundidad: 1/3 del diámetro torácico.

**Reevaluar cada 30 segundos.**

**Acceso IO umbilical:**
- Si necesita fármacos.
- Adrenalina 0.01-0.03 mg/kg IV/IO.
- Según protocolo.

### 6.4 Hemorragia postparto (PPH) – Emergencia materna

**Masaje uterino bimanual:**
- Mano externa en fondo uterino.
- Mano interna en vagina empujando útero.
- Masaje constante.

**Oxitocina IM:**
- Si protocolo lo permite.
- 10 UI.

**Traslado URGENTE:**
- Sangrado puede ser masivo rápidamente.
- No demorar.
- Continuar masaje durante traslado.

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## 7. INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS

### 7.1 Enfoque general: ABCDE + Descontaminación + Antídotos

**Valoración específica:**

**Buscar pistas:**
- Envases vacíos.
- Notas de suicidio.
- Olor (alcohol, hidrocarburos).
- Pupilas (mióticas/midriáticas).
- Signos de inyección.

**"Toxidrome": Conjunto de signos que sugiere clase de tóxico:**

**Colinérgico (SLUDGE + D):**
- Salivación, Lagrimeo, Orina, Defecación, GI upset, Emesis.
- + Diaforesis, Dificultad respiratoria.
- Ejemplo: Organofosforados.

**Anticolinérgico ("Caliente como liebre, Seco como hueso, Rojo como remolacha, Loco como cabra"):**
- Taquicardia.
- Piel caliente y seca.
- Midriasis.
- Delirium.
- Retención urinaria.
- Ejemplo: Atropina, antihistamínicos.

**Opiáceo:**
- Triada: Depresión respiratoria, Miosis (pupilas puntiformes), Depresión conciencia.
- Ejemplo: Heroína, morfina, fentanilo.

**Simpaticomimético (Anfetaminas, Cocaína):**
- Taquicardia.
- Hipertensión.
- Midriasis.
- Agitación.
- Hipertermia.

### 7.2 Manejo por tipo común

**Sobredosis opiácea (epidemia actual):**

**Naloxona (Narcan):**
- Dosis inicial: 0.4-2 mg IN/IM/IV.
- Efecto en 2-5 minutos.
- Vida media corta (30-90 min).
- **El paciente puede re-narcotizarse.**
- Monitorización estrecha.
- Puede requerir dosis repetidas o infusión.

**Si no responde a Naloxona:**
- Buscar otra causa (hipoglucemia, trauma, hipoxia).
- No asumir que es solo opiáceo.

**Intoxicación por benzodiacepinas:**

**Flumazenil (Anexate) CON PRECAUCIÓN:**
- Riesgo de convulsiones en pacientes dependientes.
- Riesgo en intoxicación mixta (ej. + antidepresivos tricíclicos).
- Generalmente **NO se usa prehospitalariamente**.

**Ingestión de cáusticos:**

**NO inducir vómito.**
**NO dar líquidos** (dilución controversial, puede causar vómito).
- Solo manejo sintomático.
- Traslado urgente.
- Evaluar vía aérea (edema, estridor).

**Exposición a monóxido de carbono (CO):**

**Pista:**
- Múltiples personas afectadas en mismo lugar (casa, garaje).
- Síntomas inespecíficos (cefalea, náuseas, mareo).

**Tratamiento:**
- Oxígeno al 100% con mascarilla reservorio no reinhalante.
- Reduce vida media del CO de 5 horas a 90 minutos.
- Traslado a hospital con cámara hiperbárica si grave (pérdida de conciencia, embarazada).

### 7.3 Descontaminación

**Inhalación:**
- Retirar de la fuente.
- Oxígeno de alto flujo.
- Evaluar vía aérea.

**Exposición dérmica:**
- Quitar ropa contaminada.
- Lavado con agua 15-20 minutos.
- Proteger equipo.

**Ocular:**
- Irrigación copiosa con solución salina o agua.
- 20-30 minutos.
- Mantener párpado abierto.
- Continuar durante traslado si necesario.

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## 8. HIPOTERMIA Y GOLPE DE CALOR

### 8.1 Hipotermia (<35°C)

**Gravedad por nivel de conciencia:**

**Leve (35-32°C):**
- Tiritona intensa.
- Alerta pero confuso.
- Torpe.

**Moderada (32-28°C):**
- Cesa la tiritona.
- Estupor.
- Arritmias (FC lenta).

**Profunda (<28°C):**
- Inconsciente.
- Pupilas fijas dilatadas.
- Apnea.
- FV/Asistolia.

**Manejo prehospitalario:**

**Manipulación GENTIL:**
- Movimientos bruscos pueden desencadenar FV en corazón hipotérmico.
- Traslado cuidadoso.

**NO masaje cardiaco externo rutinario:**
- Si hay cualquier signo de vida (pulso, respiración) aunque sean muy lentos.
- Solo RCP si claramente sin signos de vida.

**Calentamiento PASIVO (leve):**
- Retirar ropa húmeda.
- Cubrir con mantas.
- Aislamiento del suelo.

**Calentamiento ACTIVO EXTERNO (moderada-profunda):**
- Mantas térmicas.
- Paquetes químicos en axilas/ingle/cuello.
- **NO calentar extremidades primero** (choque frío).

**Oxígeno caliente humidificado:**
- Si disponible.
- Reduce pérdida de calor.

**Líquidos IV tibios:**
- No calientes.
- Prevenir hipotermia adicional.

**Principio fundamental:**
- **"No están muertos hasta que están calientes y muertos".**
- Reanimar agresivamente.
- Prolongar RCP.
- Los protocolos cambian (desfibrilación puede ser ineficaz hasta >30°C).

### 8.2 Golpe de Calor (Hipertermia >40°C con alteración SNC)

**Formas:**

**Clásico:**
- Exposición ambiental.
- Ancianos, enfermos crónicos.
- Desarrolla en días.

**Por esfuerzo:**
- Ejercicio intenso.
- Jóvenes sanos.
- Agudo, más grave.

**Manejo: ENFRIAR PRIMERO, TRANSPORTAR DESPUÉS**

**Retirar del ambiente caluroso:**
- Sombra, aire acondicionado.
- Inmediatamente.

**Enfriamiento AGRESIVO inmediato:**

**Método más efectivo:**
- Inmersión en agua fría/hielo (si es posible).

**Alternativas:**
- Aplicar hielo en axilas, ingle, cuello.
- Rociar con agua y abanicar.
- Mantas frías.

**Monitorizar temperatura:**
- Rectal si posible (la más fiable).
- Continuar monitorización.

**Parar el enfriamiento:**
- A ~39°C para evitar hipotermia rebote.
- Continuar monitorización.

**Acceso IV:**
- Líquidos (cuidado con edema cerebral/pulmonar).
- Según protocolo.

**Traslado urgente:**
- Continuar enfriamiento durante traslado si necesario.

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## 9. EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Y CONDUCTUALES

### 9.1 Evaluación de peligrosidad (propia y del paciente)

**Regla de oro:**
- **TU SEGURIDAD PRIMERO.**

**Posicionamiento:**
- Salida despejada a tus espaldas.
- Nunca te acorrales.
- Mantener distancia.

**Observar manos:**
- ¿Qué hay en ellas?
- ¿Pueden convertirse en arma?

**Entorno:**
- ¿Objetos que puedan lanzarse?
- ¿Vías de escape?

**Pedir apoyo policial:**
- ANTES de necesitarlo si hay indicios de agresividad.
- Mejor prevenir que reaccionar.

### 9.2 Aproximación verbal (DESCALZO)

**D - Disminuir estímulos:**
- Apagar luces/sirena.
- Reducir número de personas alrededor.
- Ambiente calmado.

**E - Establecer contacto:**
- Hablar calmado.
- Usar nombre del paciente.
- Contacto visual apropiado.

**S - Ser directo y simple:**
- Instrucciones claras.
- Una a la vez.
- Lenguaje comprensible.

**C - Comunicar empatía:**
- "Veo que estás muy angustiado".
- Validar emociones.
- No minimizar.

**A - Ayuda ofrecida:**
- "Estamos aquí para ayudarte".
- Mostrar intención de ayudar.

**L - Límites claros y firmes:**
- "No puedo permitir que me golpees. Voy a ayudarte, pero necesito que no me golpees".
- Establecer límites de forma respetuosa.

**Z - Zonas de seguridad:**
- Mantener distancia.
- No invadir espacio personal.
- Observar sin confrontar.

**O - Observar sin confrontar:**
- Evaluar constantemente.
- Adaptar aproximación según respuesta.

### 9.3 Situaciones específicas

**Paciente agitado/agresivo que requiere contención:**

**Último recurso:**
- Solo si peligro inminente para paciente u otros.
- Después de intentar aproximación verbal.

**Equipo:**
- Al menos 4-5 personas (una por extremidad + cabeza).
- Coordinación previa.

**Técnicas:**
- Uso de técnicas de sujeción que no dañen.
- Evitar presión torácica.
- Evitar posiciones prono.
- Monitorización constante de vía aérea y respiración.

**Sedación química:**
- Según protocolo (ej., Benzodiacepinas IM/IN, antipsicóticos).
- Documentar justificación.
- Monitorización estrecha después.

**Paciente suicida:**

**Preguntar DIRECTAMENTE:**
- "¿Has tenido pensamientos de hacerte daño o suicidarte?"
- No induce la idea.
- Permite evaluación adecuada.

**Evaluar:**
- Plan (¿cómo lo haría?).
- Medios (¿tiene acceso?).
- Intención (¿cuándo?).

**Quitar acceso a medios:**
- Cuchillos, pastillas.
- De forma segura.
- Con ayuda si necesario.

**Transporte:**
- MANDATORY si riesgo alto, aunque se niegue.
- Con apoyo policial según legislación local (Ley de Salud Mental).
- Documentar exhaustivamente.

**Crisis de ansiedad/ataque de pánico:**

**Diferenciar de causas médicas:**
- Hipoglucemia.
- Asma.
- IAM.
- Evaluar antes de asumir.

**Manejo:**
- Ambiente calmado.
- Respiración guiada ("respire conmigo, lento").
- **NO decir "cálmate"** (es invalidante).
- Validar experiencia.

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## 10. CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA EN URGENCIAS

### 10.1 Reconocimiento de la fase terminal (enfermedad avanzada)

**Pistas:**

- Paciente conocido con cáncer avanzado, EPOC terminal, ICC terminal, demencia avanzada.
- Órdenes de no reanimar (DNR/DNI) o documento de voluntades anticipadas.
- **VERIFICAR:** Pedir copia si es posible.
- Signos clínicos de muerte inminente:
  - Respiración de Cheyne-Stokes.
  - Extremidades frías con livedo.
  - Disminución drástica de conciencia.

### 10.2 Manejo: De la curación al confort

**Objetivo:**
- Aliviar el sufrimiento.
- No prolongar el proceso de muerte.
- Respetar voluntades del paciente.

**Síntomas a controlar:**

**Disnea/ahogo:**
- Morfina en dosis bajas (2.5-5 mg SC/IV) es el estándar.
- Alivia la sensación de ahogo.
- No temer uso de morfina en fase terminal.

**Dolor:**
- Morfina o Fentanilo según disponibilidad y protocolo.
- Dosis según necesidad.
- Evaluar respuesta.

**Agitación terminal:**
- Midazolam (2.5-5 mg SC/IV) o Haloperidol.
- Según protocolo.
- Aliviar sufrimiento.

**Ruidos respiratorios ("estertores de muerte"):**
- Por acumulación de secreciones.
- Hioscina (Buscopan) SC/IV reduce secreciones.
- Cambiar posición a lateral.
- Alivia angustia de familiares.

### 10.3 Comunicación con la familia

**Lenguaje claro y compasivo:**
- "Su ser querido está en el proceso natural de fallecer".
- Evitar eufemismos confusos ("se nos va").
- Ser honesto pero compasivo.

**Validar emociones:**
- "Entiendo que esto es muy difícil".
- Ofrecer presencia.
- Escuchar.

**Preguntar sobre rituales:**
- Deseos culturales/religiosos si es apropiado.
- Respetar creencias.
- Facilitar cuando sea posible.

### 10.4 Manejo de DNR/DNI

**Si hay DNR/DNI claro y válido:**

**RESPETARLO:**
- No iniciar RCP.
- Documentar minuciosamente:
  - Hora de llegada.
  - Presentación del documento.
  - Confirmación con familia/médico de referencia si es posible.
- Manejo sintomático igual de activo.
- Cuidados de confort.

**Si NO hay DNR y situación es claramente terminal:**

**Puede ser apropiado no iniciar RCP:**
- Si futilidad clara.
- Documentar exhaustivamente:
  - Situación clínica.
  - Razón de la decisión.
  - Consulta con médico de guardia/coordinación según protocolo.
- Cuidados de confort activos.

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## 11. RELACIÓN CON OTROS CAPÍTULOS

Este capítulo integra conocimientos de:

- **Bloques 1-9:** Todas las habilidades básicas adaptadas a situaciones especiales.
- **Bloque 8:** Gestión operativa (especialmente en IMV).
- **Bloque 9:** Medicina de emergencias aplicada (base para adaptaciones).

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## 12. PUNTOS CLAVE PARA TES

- **IMV:** Triage START. ROJO (inmediato), AMARILLO (urgente), VERDE (leve), NEGRO (fallecido). Organizar zonas (caliente, tibia, fría).
- **Pediatría:** No son adultos pequeños. Usar escalas pediátricas, brosela para dosis, IO si acceso difícil y shock.
- **Geriatría:** Presentaciones atípicas. IAM sin dolor, sepsis sin fiebre. Polifarmacia es la regla.
- **Parto:** No frenar, no tirar. Si coronamiento, preparar para parto en escena. Recién nacido: Secar, estimular, calor.
- **Opiáceos:** Naloxona salva vidas, pero vigilancia por re-narcotización.
- **Hipotermia:** Manipulación GENTIL. "No muerto hasta caliente y muerto". Golpe de calor: ENFRIAR PRIMERO.
- **Psiquiátrico:** Tu seguridad PRIMERO. Aproximación DESCALZO. Pedir apoyo policial temprano.
- **Final de vida:** Priorizar el confort. Respetar DNR/DNI. Morfina para disnea y dolor.
- **La comunicación es intervención:** Con niño, con anciano confuso, con familia en duelo.
- **Documentar decisiones de no intervención (DNR, futilidad) con EXTREMO detalle.**

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## 13. NOTA FINAL DE SEGURIDAD ÉTICA Y LEGAL

Este capítulo aborda situaciones con **alta carga emocional y complejidad ética**.

**NO sustituye:**

- ❌ Los protocolos específicos de cada servicio para IMV, salud mental o final de vida
- ❌ La formación especializada en pediatría, obstetricia o salud mental
- ❌ El marco legal local sobre consentimiento, capacidad y salud mental

**Decisiones de límite del esfuerzo terapéutico:**

- DNR, no iniciar RCP deben tomarse con **extrema prudencia**.
- Siempre que sea posible en **consulta con médico supervisor**.
- Con **documentación exhaustiva**.

**Validación Ética y Legal:** Pendiente de revisión por el Comité de Ética Asistencial y Asesoría Jurídica del servicio.

**Importante:**

- Este capítulo requiere **sensibilidad y formación específica**.
- Las situaciones descritas pueden tener **implicaciones legales y éticas**.
- La **comunicación compasiva** es esencial.
- El **respeto a la autonomía del paciente** es fundamental.

**Principios No Negociables:**

- **NUNCA comprometer** tu seguridad personal
- **NUNCA iniciar** contención física sin justificación clara y equipo adecuado
- **NUNCA ignorar** DNR/DNI válidos
- **SIEMPRE documentar** exhaustivamente decisiones complejas
- **SIEMPRE consultar** con supervisión médica en situaciones éticas complejas
- **SIEMPRE respetar** la dignidad y autonomía del paciente

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**Fin del Capítulo 10.0**
