# 8.1 – Documentación Clínica Prehospitalaria (Registro Asistencial)

**Bloque:** 8 – Gestión Operativa y Documentación  
**Capítulo:** 8.1  
**Versión:** 1.0  
**Fecha:** 2024-12-15  
**Tipo:** Procedimiento Operativo / Cumplimiento y Calidad  
**Aplicable a:** TES / Equipos asistenciales prehospitalarios / Coordinación  
**Objetivo principal:** Estandarizar el registro clínico prehospitalario como parte del acto asistencial

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## 1. OBJETIVO DEL CAPÍTULO

- Definir qué debe registrarse en una asistencia prehospitalaria.
- Asegurar trazabilidad clínica y legal: **lo no registrado, no existe**.
- Mejorar continuidad asistencial (handover a recursos/centros).
- Reducir errores por omisiones: tiempos, constantes, tratamientos, evolución.
- Facilitar integración en app y explotación de datos (calidad, indicadores).

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## 2. PRINCIPIOS DEL REGISTRO CLÍNICO

1. **Veracidad:** registrar hechos observados y lo referido claramente ("refiere…").
2. **Claridad:** lenguaje simple, sin ambigüedad, evitar abreviaturas peligrosas.
3. **Cronología:** el registro debe poder reconstruir la secuencia del caso.
4. **Relevancia:** incluir lo que cambia decisiones clínicas/operativas.
5. **Confidencialidad:** solo datos necesarios y manejo seguro.

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## 3. ¿CUÁNDO SE DOCUMENTA?

- Durante la asistencia (si es seguro) o inmediatamente después.
- En eventos críticos (PCR, politrauma) priorizar soporte vital y registrar:
  - tiempos clave
  - intervenciones
  - respuesta

> 📌 Regla: **primero salvar la vida, luego completar el registro**, sin perder hitos temporales.

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## 4. ESTRUCTURA ESTÁNDAR DEL PARTE (CHECKLIST)

### 4.1 Identificación y logística

- Fecha y hora de activación
- Localización (dirección exacta)
- Recurso/ambulancia y dotación
- Identificación paciente (si se conoce): nombre/edad/sexo (o "no identificado")

### 4.2 Motivo de asistencia

- Motivo principal (síntoma/escena)
- Desencadenante si existe (trauma, alergia, ingesta, etc.)

### 4.3 Anamnesis breve (SAMPLE / OPQRST si aplica)

✅ SAMPLE (mínimos):
- **S**: síntomas principales (dolor, disnea, etc.)
- **A**: alergias
- **M**: medicación habitual
- **P**: antecedentes relevantes
- **L**: última ingesta (cuando influye)
- **E**: evento desencadenante

✅ OPQRST (si dolor):
- Inicio, provocación, calidad, irradiación, severidad, tiempo

### 4.4 Valoración inicial (ABCDE)

- **A**: vía aérea (permeable/comprometida)
- **B**: respiración (FR, SpO₂, trabajo respiratorio)
- **C**: circulación (TA, FC, piel, relleno capilar, hemorragias)
- **D**: neurológico (Glasgow, pupilas, glucemia si aplica)
- **E**: exposición (lesiones, temperatura, control térmico)

> 📌 Conectar con Bloque 1 (ABCDE, Glasgow) y Bloque 3 (monitorización).

### 4.5 Constantes vitales (mínimo)

Registrar con hora:
- FC
- TA
- FR
- SpO₂
- Tª (si aplica)
- Glasgow
- Glucemia (si sospecha/diabético/alteración conciencia)
- Dolor (0–10) si aplica

### 4.6 Intervenciones realizadas

- Oxígeno: dispositivo + flujo + SpO₂ antes/después
- Ventilación: BVM, cánulas, aspiración (si aplica)
- Control hemorragias: compresión, vendaje, torniquete (si aplica)
- Inmovilización: collarín, férulas, tablero, etc.
- Medicación: fármaco + dosis + vía + hora + respuesta
- RCP/DESA: tiempos, descargas, ciclos, ROSC si aplica

### 4.7 Evolución / reevaluaciones

- Cambios de constantes con hora
- Mejoría / empeoramiento y por qué
- Complicaciones o eventos críticos

### 4.8 Handover / destino

- A quién se entrega (equipo / centro)
- Hora de transferencia
- Resumen SBAR (ver Bloque 5.8 si aplica)
- Incidencias (rechazo, no traslado, etc.)

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## 5. TIEMPOS CLAVE (OBLIGATORIOS)

Registrar siempre:
- Hora de activación/aviso
- Hora de salida (si aplica)
- Hora de llegada a escena
- Hora de contacto con paciente
- Hora de inicio de intervención crítica:
  - RCP / DESA
  - administración fármaco crítico
  - control de hemorragia masiva
- Hora de salida de escena
- Hora de llegada a destino
- Hora de transferencia

> 📌 Estos tiempos son críticos para calidad, auditoría e indicadores.

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## 6. FORMATOS DE RESUMEN (PARA ENTREGA)

### 6.1 SBAR (recomendado)

- **S (Situación):** qué ocurre ahora
- **B (Background):** antecedentes relevantes
- **A (Assessment):** valoración (ABCDE, constantes, hallazgos)
- **R (Recommendation):** qué necesita / estado / riesgos

### 6.2 Ejemplo corto SBAR

- S: "Dolor torácico opresivo con disnea."
- B: "HTA, DM, sin alergias conocidas."
- A: "TA __, FC __, SpO₂ __, dolor __/10, ECG si aplica."
- R: "SCA probable, se entrega para valoración urgente."

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## 7. REGISTRO DE MEDICACIÓN (ESTÁNDAR)

Para cada fármaco:
- Nombre
- Dosis (con unidad)
- Vía
- Hora
- Motivo
- Respuesta
- RAM si aparecen

⚠️ Evitar abreviaturas peligrosas (ver Bloque 6.7).

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## 8. CASOS ESPECIALES (MÍNIMOS)

### 8.1 PCR / RCP

Registrar:
- Hora inicio RCP
- Ritmos si se conocen / DESA: descargas sí/no
- Cambios (ROSC, traslado en RCP)
- Intervinientes y relevos si aplica

### 8.2 Trauma

- Mecanismo lesional
- Lesiones evidentes
- Control de hemorragias
- Inmovilización
- Reevaluación ABCDE

### 8.3 Paciente no identificado / sin datos

- "No identificado"
- Edad aparente
- Sexo aparente (si se estima, indicar que es estimación)

### 8.4 Rechazo de traslado

- Paciente competente (sí/no)
- Riesgos explicados
- Firma/registro según procedimiento local
- Testigo si aplica

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## 9. ERRORES CRÍTICOS A EVITAR

- No registrar tiempos clave
- Constantes sin hora (pierden valor clínico)
- Medicación sin dosis/vía/hora
- Describir sin diferenciar "observado" vs "referido"
- Usar abreviaturas ambiguas ("U", "qd", etc.)
- No registrar reevaluaciones tras intervención

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## 10. CHECKLIST DE CIERRE (ANTES DE ENTREGAR)

1. ¿Motivo claro?  
2. ¿ABCDE documentado?  
3. ¿Constantes con hora?  
4. ¿Intervenciones completas y con hora?  
5. ¿Evolución/reevaluación?  
6. ¿Tiempos clave completos?  
7. ¿Handover documentado (SBAR)?  

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## 11. RELACIÓN CON OTROS CAPÍTULOS

- Bloque 1: **Constantes, ABCDE, Glasgow, triage**
- Bloque 3: **Monitorización, documentación operativa, bioseguridad**
- Bloque 5: **Protocolos transtelefónicos y SBAR (5.8)**
- Bloque 6: **Medicación segura y abreviaturas**

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## 12. PUNTOS CLAVE PARA TES

- Documentar es parte del acto asistencial
- Tiempos y constantes con hora = trazabilidad clínica
- Medicación siempre completa (nombre+dosis+vía+hora+respuesta)
- SBAR mejora continuidad asistencial
- Evitar abreviaturas peligrosas
- Lo no registrado, no existe (trazabilidad clínica y legal)
- Primero salvar la vida, luego completar el registro (sin perder hitos temporales)
- Registrar hechos observados diferenciándolos de lo referido ("refiere…")
- Incluir solo lo relevante que cambia decisiones clínicas/operativas
- Manejo seguro y confidencial de datos

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**Fin del Capítulo 8.1**
