# 1.8 – REGISTRO OPERATIVO DE CONSTANTES VITALES: DOCUMENTACIÓN SISTEMÁTICA TES

## Manual TES Digital – Documentación Operativa

**Versión:** 1.0  
**Fecha:** 2024-12-19  
**Tipo:** Bloque Operativo - Documentación  
**Estado:** ⭐ NUEVO - Contenido completo

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## OBJETIVO DEL CAPÍTULO

Documentar de forma clara, cronológica y accesible la evolución del paciente, permitiendo la toma de decisiones clínicas y la continuidad asistencial.

**Características:**
- ✅ Documentación sistemática de constantes vitales
- ✅ Hoja de registro estructurada
- ✅ Principios de registro (legibilidad, cronología, objetividad)
- ✅ Integración con intervenciones
- ❌ NO interpretación clínica avanzada (criterio médico)
- ❌ NO sistemas de información específicos (ver 1.9)

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## CUÁNDO SE APLICA

**Escenarios de uso:**
- Toda evaluación y monitorización de paciente
- Registro de constantes vitales durante asistencia
- Documentación de evolución del paciente
- Continuidad asistencial (transferencia)

**Criterios de activación:**
- Cualquier paciente en evaluación/monitorización
- Necesidad de documentar evolución
- Transferencia de información

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## DEPENDENCIAS

**Capítulos previos necesarios:**
- 1.1 (Constantes Vitales) - Contexto de monitorización
- 1.5 (Pulsioxímetro) - Medición de SpO₂
- 1.6 (Tensiómetro) - Medición de TA
- 1.7 (Glucómetro) - Medición de glucemia

**Capítulos relacionados:**
- 1.2 (ABCDE Operativo) - Evaluación primaria
- 1.3 (Glasgow Operativo) - Nivel de conciencia
- 1.9 (Herramienta de Evaluación Automática) - Sistemas automatizados

**Capítulos siguientes:**
- 1.9 (Herramienta de Evaluación Automática) - Integración con sistemas
- 8.4 (Documentación de Traslado) - Documentación completa

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## CONTENIDO PRINCIPAL

1. **Objetivo**
   - Documentación clara, cronológica y accesible
   - Toma de decisiones clínicas
   - Continuidad asistencial

2. **Constantes a Registrar (Mínimo Dataset)**
   - Hora de la toma
   - Nivel de Conciencia (AVPU/GCS)
   - Frecuencia Respiratoria (FR)
   - Saturación de Oxígeno (SpO₂) y Oxigenoterapia
   - Frecuencia Cardíaca (FC)
   - Tensión Arterial (TA)
   - Temperatura
   - Glucemia Capilar
   - Escala de Dolor (EVA 0-10)

3. **Hoja de Registro Estructurada**
   - Tabla dinámica con columnas
   - Ejemplo práctico

4. **Principios de Registro**
   - Legibilidad
   - Cronología
   - Objetividad
   - Intervenciones

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## DECISIONES CLAVE DEL TES

- **Qué registrar:** ¿Todas las constantes? ¿Solo las relevantes?
- **Cuándo registrar:** ¿Cada cuánto tiempo? ¿Con cada cambio?
- **Cómo estructurar:** ¿Tabla? ¿Narrativo? ¿Sistema digital?
- **Objetividad:** ¿Qué medido? ¿No interpretaciones?
- **Intervenciones:** ¿Anotar todas? ¿Con hora?

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## ERRORES FRECUENTES (Y CÓMO EVITARLOS)

| Error | Consecuencia | Prevención |
|-------|--------------|------------|
| **Registro tardío** | Información olvidada, cronología incorrecta | Registrar inmediatamente después de cada medición |
| **Registro subjetivo** ("está nervioso" vs "agitado, taquicardia") | Interpretación incorrecta, pérdida de objetividad | Anotar lo medido/observado, no interpretaciones |
| **No anotar intervenciones** | Pérdida de información crítica, dificulta continuidad | Anotar TODA intervención (medicación, fluidos, cambio de posición) junto a la hora |
| **Registro ilegible** | Información no accesible, errores de interpretación | Letra clara o registro digital |
| **Cronología incorrecta** | Dificulta seguimiento de evolución | Orden estricto por hora |

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## INDICADORES DE CALIDAD/SEGURIDAD

**Métricas de Éxito Operativo:**
- ✅ Registro inmediato después de cada medición
- ✅ Todas las constantes relevantes documentadas
- ✅ Cronología correcta (orden por hora)
- ✅ Intervenciones anotadas con hora
- ✅ Registro legible (letra clara o digital)

**Señales de Alerta:**
- ❌ Registro tardío → Registrar inmediatamente, no esperar
- ❌ Información incompleta → Completar antes de transferir
- ❌ Registro ilegible → Re-escribir o usar sistema digital

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## RELACIÓN CON OTROS CAPÍTULOS

**Capítulos Previos (Leer antes):**
- 1.1 (Constantes Vitales) - Contexto de monitorización
- 1.5 (Pulsioxímetro) - Medición de SpO₂
- 1.6 (Tensiómetro) - Medición de TA
- 1.7 (Glucómetro) - Medición de glucemia

**Capítulos Relacionados (Consultar junto):**
- 1.2 (ABCDE Operativo) - Evaluación primaria
- 1.3 (Glasgow Operativo) - Nivel de conciencia
- 1.9 (Herramienta de Evaluación Automática) - Sistemas automatizados

**Capítulos Siguientes (Leer después):**
- 1.9 (Herramienta de Evaluación Automática) - Integración con sistemas
- 8.4 (Documentación de Traslado) - Documentación completa

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## OBJETIVO

Documentar de forma clara, cronológica y accesible la evolución del paciente, permitiendo la toma de decisiones clínicas y la continuidad asistencial.

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## CONSTANTES A REGISTRAR (MÍNIMO DATASET)

- **HORA** de la toma.

- **Nivel de Conciencia** (AVPU/GCS).

- **Frecuencia Respiratoria** (FR).

- **Saturación de Oxígeno** (SpO₂) y Oxigenoterapia (flujo y dispositivo).

- **Frecuencia Cardíaca** (FC).

- **Tensión Arterial** (TA).

- **Temperatura.**

- **Glucemia Capilar** (si se realiza).

- **Escala de Dolor** (EVA 0-10).

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## HOJA DE REGISTRO ESTRUCTURADA (EJEMPLO PARA TABLA DINÁMICA)

| HORA | CONSCIENCIA (AVPU) | FR (rpm) | SpO₂ (%) / O₂ | FC (lpm) | TA (mmHg) | Temp. (°C) | GLUC (mg/dL) | OBSERVACIONES / INTERVENCIONES |
|------|-------------------|----------|---------------|----------|-----------|------------|--------------|-------------------------------|
| 10:00 | A | 22 | 92% AA | 110 | 100/60 | 36.5 | - | Ingreso, palidez, diaforesis. Dolor torácico 8/10. |
| 10:05 | A | 20 | 98% (MRA 15L) | 105 | 105/65 | - | 120 | O2 iniciado. Vía periférica 18G. |
| 10:10 | A | 18 | 99% (MRA 15L) | 100 | 110/70 | - | - | AAS 300mg, Clopidogrel 300mg. Dolor 6/10. |
| 10:15 | V | 16 | 99% (MRA 15L) | 95 | 115/75 | - | - | Morfina 3mg IV. Dolor 3/10. Paciente más tranquilo. |

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## PRINCIPIOS DE REGISTRO

### Legibilidad

Letra clara o registro digital.

### Cronología

Orden estricto por hora.

### Objetividad

Anotar lo medido, no interpretaciones. Ej: "Paciente agitado", no "está nervioso".

### Intervenciones

Anotar **TODA intervención** (medicación, fluidos, cambio de posición) junto a la hora.

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**Versión:** 1.0  
**Última actualización:** 2024-12-19  
**Tipo:** Bloque Operativo - Documentación

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## 🔗 Enlaces recomendados / Guía de referencia

### Capítulos relacionados

- [1.1 constantes vitales](./1.1_constantes_vitales.md)
- [1.2 abcde operativo](./1.2_abcde_operativo.md)
- [1.3 glasgow operativo](./1.3_glasgow_operativo.md)
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- [01 5 PULSIOXIMETRO](./BLOQUE_01_5_PULSIOXIMETRO.md)