# 11.0 – Protocolos de Trauma y Escenarios de Riesgo

**Bloque:** 11 – Protocolos de Trauma y Escenarios de Riesgo  
**Capítulo:** 11.0  
**Versión:** 1.0  
**Fecha:** 2024-12-15  
**Tipo:** Bloque de Trauma - Intervenciones Críticas  
**Aplicable a:** TES  
**Objetivo principal:** Protocolos específicos y técnicas avanzadas para manejo de trauma grave, heridas complejas y escenarios de alto riesgo

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## 1. OBJETIVO OPERATIVO

Proporcionar al TES protocolos específicos y técnicas avanzadas para el manejo de trauma grave, heridas complejas y escenarios de alto riesgo donde las decisiones en los primeros minutos determinan la supervivencia.

Este capítulo se centra en el **"cómo intervenir"** en lesiones que amenazan la vida de manera inmediata, integrando evidencia actual con realidad operativa prehospitalaria.

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## 2. ALCANCE Y LÍMITES

### 2.1 Alcance del capítulo

Este capítulo cubre:
- **Manejo de la Vía Aérea en Trauma:** técnicas específicas con inmovilización cervical.
- **Neumotórax a Tensión:** identificación e intervención (descompresión con aguja).
- **Hemorragia No Compresible:** tórax, abdomen, pelvis.
- **Heridas Penetrantes:** tórax, abdomen, cuello.
- **Quemaduras Graves:** valoración y manejo inicial.
- **Trauma Craneoencefálico Grave (TCE):** manejo prehospitalario.
- **Trauma Raquimedular (TRM):** inmovilización y manejo.
- **Amputaciones y Reimplantes:** manejo de muñón y parte amputada.

### 2.2 Límites del capítulo

**Este capítulo NO cubre:**
- Técnicas quirúrgicas avanzadas (competencia hospitalaria).
- Protocolos específicos de cada servicio de trauma.
- Formación certificada en ATLS/PHTLS/TNCC.

**Este capítulo SÍ cubre:**
- Intervenciones críticas aplicables por TES con formación adecuada.
- Protocolos operativos basados en evidencia actual.
- Técnicas que salvan vidas en primeros minutos.

**Integración:**
- Se aplica sobre conocimientos de **Bloques 1-9**.
- Relacionado con **situaciones especiales (Bloque 10)**.
- Vinculado a **gestión operativa y seguridad (Bloques 7-8)**.

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## 3. MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN TRAUMA

### 3.1 Desafíos específicos del trauma

**Factor cervical:**
- Todas las técnicas con **inmovilización manual en línea neutral**.
- No hiperextender cuello.
- Tracción mandibular preferida sobre frente-mentón.

**Riesgo de vómito/hemorragia:**
- Aspiración potente disponible inmediatamente.
- Sangre en vía aérea dificulta visualización.
- Preparar para aspiración continua.

**Edema facial/traqueal rápido:**
- Anticipar dificultad creciente.
- Intubar temprano si signos de deterioro.
- No esperar a que sea imposible.

### 3.2 Algoritmo de vía aérea en trauma

**Paso 1: Manejo básico con inmovilización**

- Tracción mandibular + aspiración.
- Cánula nasofaríngea (si no fractura base cráneo) u orofaríngea.
- Oxígeno de alto flujo (mascarilla reservorio 15 L/min).

**Paso 2: Evaluar necesidad de avanzada**

**Indicaciones absolutas:**
- Apnea.
- Glasgow ≤ 8 (no protege vía aérea).
- Obstrucción no resuelta con básicas.

**Indicaciones relativas (Load & Go):**
- Trauma facial masivo.
- Quemaduras inhalación con edema progresivo.
- Lesión de laringe/traquea.

**Paso 3: Elección del dispositivo**

**Dispositivo supraglótico (i-gel/LMA):**
- Rápido, permite ventilación mientras preparas intubación.
- O como definitivo si funciona bien.
- Ventaja: menos invasivo, más rápido.

**Intubación orotraqueal:**
- Estándar de oro si competencia y condiciones.
- Requiere formación específica y protocolo.
- Mejor protección de vía aérea.

**Vía quirúrgica (Cricotiroidotomía):**
- Último recurso si "no puedes intubar, no puedes ventilar".
- Requiere formación específica y protocolo.
- Solo en situación desesperada.

### 3.3 Técnica de intubación rápida en trauma (si protocolo)

**Pre-oxigenación:**
- 3-5 minutos con mascarilla reservorio al 100%.
- Maximiza tiempo de apnea segura.
- Crítico en trauma.

**Secuencia RSI simplificada (medicamentos según protocolo):**

**Inducción:**
- Etomidato 0.3 mg/kg IV o Ketamina 1-2 mg/kg IV.
- Según protocolo y disponibilidad.

**Parálisis:**
- Succinilcolina 1.5 mg/kg IV o Rocuronio 1 mg/kg IV.
- Succinilcolina: rápido inicio, corta duración.
- Rocuronio: más largo, reversible.

**Intubar después de 45 segundos (Succinilcolina):**
- Tiempo suficiente para parálisis completa.
- No esperar más.

**Verificar con:**
- **Capnografía** (estándar de oro).
- Auscultación bilateral.
- Visión directa de paso entre cuerdas.
- Elevación torácica.

**Plan B siempre listo:**
- Dispositivo supraglótico.
- Equipo para cricotiroidotomía.
- Nunca sin plan alternativo.

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## 4. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: IDENTIFICACIÓN E INTERVENCIÓN

### 4.1 Reconocimiento: No esperar la triada clásica completa

**Signos prehospitalarios (uno solo es suficiente para alta sospecha):**

- Deterioro RÁPIDO después de trauma torácico.
- Disnea severa + hipotensión (shock).
- Ausencia unilateral de murmullo vesicular (comparar lados).
- Hiperinsuflación/tiros del hemitórax afectado.
- Enfisema subcutáneo (crepitación a la palpación, como "arroz inflado" bajo la piel).

**Signos tardíos (no esperar):**
- Desviación traqueal.
- Distensión venosa yugular (puede estar ausente si hipovolemia asociada).

**Principio:**
- Si sospecha clínica fuerte + inestabilidad → descomprimir.
- No esperar confirmación diagnóstica completa.

### 4.2 Descompresión con aguja (NDC)

**Indicación:**
- Sospecha clínica de neumotórax a tensión.
- Con inestabilidad hemodinámica (hipotensión, deterioro conciencia).

**Técnica paso a paso:**

**Localizar:**
- **2º espacio intercostal, línea medio-clavicular (MCL)** del lado afectado.
- **Alternativa (más segura, recomendada actualmente):** 4º o 5º espacio intercostal, línea axilar anterior (AAL).
- Menor riesgo de lesionar arterias mamarias internas.

**Preparar:**
- Aguja catéter 14G o dispositivo específico (>4.5 cm largo).
- Limpieza rápida (tiempo crítico).
- Válvula unidireccional si disponible.

**Insertar:**
- En ángulo de 90º a la piel.
- Justo por encima del borde superior de la costilla (evitar vasos nerviosos).
- Avanzar hasta pérdida de resistencia/silbido de aire (no siempre audible).

**Retirar aguja, dejar catéter:**
- Fijar catéter.
- Válvula unidireccional si disponible (guante con punta cortada, o dispositivo comercial).

**Reevaluar inmediatamente:**
- Debería haber mejoría respiratoria/hemodinámica en segundos-minutos.
- Si no mejora, considerar segundo catéter o verificar posición.

**Post-descompresión:**

- **NO clampear el catéter.**
- El catéter puede obstruirse (coágulo).
- Si paciente empeora de nuevo, considerar segundo catéter.
- Traslado inmediato. Esto es temporal.

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## 5. HEMORRAGIA NO COMPRESIBLE: TÓRAX, ABDOMEN, PELVIS

### 5.1 Hemotórax masivo

**Identificación:**

- Trauma torácico + signos de shock (hipotensión, taquicardia, piel fría).
- Matidez a la percusión en hemitórax (vs. hiperinsuflación del neumotórax).
- Deterioro rápido.

**Manejo prehospitalario LIMITADO:**

- Oxígeno al 100%.
- Ventilación con presión positiva moderada (evitar volutrauma, empeora sangrado).
- Acceso IV/IO de ALTO CALIBRE (14G o 16G).
- Fluidos isotónicos tibios para mantener TA apenas palpable (≈90 sistólica).
- **Permisividad hipotensiva** - no normalizar totalmente.
- Traslado URGENTE a quirófano. El tratamiento es quirúrgico.

### 5.2 Trauma abdominal cerrado con shock

**Mecanismos de alto riesgo:**

- Impacto a alta velocidad (caída >6m, accidente moto/coche).
- Marcador de cinturón de seguridad abdominal.
- Lesiones asociadas: fractura pelvis, fracturas costales bajas.

**Manejo:**

- Exposición completa (cortar ropa), buscar contusiones, distensión.
- Inmovilización pélvica PRECOZ (binder) si cualquier sospecha de fractura pelvis.
- Reduce sangrado retroperitoneal.
- Permisividad hipotensiva. Fluidos para mantener perfusión cerebral.
- Analgesia si protocolo (ej., Ketamina en dosis bajas 0.2-0.3 mg/kg IV).
- Traslado a trauma center con cirugía disponible.

### 5.3 Fractura de pelvis inestable

**Peligro:**
- Sangrado retroperitoneal masivo (litros en minutos).
- Puede ser causa principal de muerte en trauma.

**Identificación:**

- Dolor a la palpación suave de crestas ilíacas/sínfisis púbica.
- Inestabilidad (NO comprobar por compresión, solo por observación de asimetría o movilidad anormal).
- Mecanismo de alta energía.

**Manejo CRÍTICO:**

- Aplicar **CINTURÓN PÉLVICO (pelvic binder)** de forma profiláctica en todo trauma de alta energía con sospecha.
- Colocación correcta: A nivel de los trocánteres mayores (no en la cintura).
- Apretar hasta reducción de la pelvis.
- Inmovilización en tablero largo con sujeción.
- Permisividad hipotensiva.
- Traslado URGENTE a trauma center con capacidad de angiografía/embolización.

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## 6. HERIDAS PENETRANTES: TÓRAX, ABDOMEN, CUELLO

### 6.1 Zonas de cuello

**Zona I (base del cuello/clavículas a cricoides):**
- Riesgo de lesión de grandes vasos, pleura.
- Difícil acceso quirúrgico.

**Zona II (cricoides a ángulo mandíbula):**
- Accesible quirúrgicamente.
- Más fácil de controlar.

**Zona III (ángulo mandíbula a base cráneo):**
- Riesgo de lesión vascular cerebral, vía aérea alta.
- Difícil acceso.

**Manejo general heridas cuello:**

- **NO explorar con dedos** (puede desalojar coágulo).
- Cubrir con apósito oclusivo estéril.
- Observar signos de expansión (hematoma, enfisema subcutáneo, estridor).
- Posición según síntomas: Si dificultad respiratoria, sentado. Si shock, tumbado.
- Vía aérea ALTA alerta: Puede obstruirse rápidamente por hematoma.

### 6.2 Heridas torácicas penetrantes

**Herida "succionante":**

- Sellar inmediatamente con apósito oclusivo por 3 lados (válvula unidireccional).
- Si empeora la disnea (sospecha de neumotórax a tensión), retirar el apósito momentáneamente o convertirlo en totalmente oclusivo.
- Monitorizar para desarrollo de neumotórax a tensión.

**Herida epigástrica/hipocondrios (riesgo diafragma/abdomen):**

- Tratar como trauma abdominal.
- Posición anti-shock si hipotenso.
- Traslado urgente.

### 6.3 Trauma ocular penetrante

**NO presionar, NO retirar objetos enclavados.**

**Proteger:**
- Con cono o vaso de papel sin tocar el ojo.
- Tapar ambos ojos (reduce movimientos conjugados).

**Manejo:**
- Antieméticos (evitar vómito y aumento de presión intraocular).
- Analgesia según protocolo.
- Traslado a centro con oftalmología.
- No demorar.

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## 7. QUEMADURAS GRAVES

### 7.1 Valoración inicial ABCDE con énfasis especial

**A - Vía Aérea con alerta por inhalación:**

**Signos de riesgo:**
- Quemaduras faciales.
- Hollín en nariz/boca.
- Voz ronca.
- Estridor.
- Pelos nasales chamuscados.

**La obstrucción puede ser INMINENTE.**
- Intubación temprana si signos presentes.
- No esperar a que sea imposible.

**B - Respiración:**

- Restricción por escisión torácica circunferencial.
- Monitorear esfuerzo respiratorio.
- Intoxicación por CO y cianuro en incendios en espacio cerrado.
- **Oxígeno al 100% siempre.**

**C - Circulación:**

- Acceso IV POR VENA NO QUEMADA si posible.
- Si no, a través de quemadura o IO.
- Reanimación con fluidos: Fórmula de Parkland modificada para prehospitalario:
  - Adulto: 500 ml/h de Ringer Lactato inicial, ajustar según respuesta.
  - Niño: Mantenimiento + 3-4 ml/kg/%SCQ.
- **NO sobrehidratar.**

### 7.2 Regla de los 9's (adulto) y de la palma (niño)

**Cabeza y cuello:** 9% (cada lado de la cabeza 4.5%).
**Cada brazo:** 9% (4.5% anterior, 4.5% posterior).
**Cada pierna:** 18% (9% anterior, 9% posterior).
**Tórax anterior y posterior:** 18% cada uno (9% anterior, 9% posterior).
**Genitales:** 1%.
**Palma del paciente (incluyendo dedos):** ≈1% de su SC.

**Quemadura CRÍTICA si:**

- 20% SC adulto, >10% SC niño/lactante.
- Quemaduras cara, manos, pies, genitales, periné, articulaciones mayores.
- Quemaduras circunferenciales.
- Quemaduras por inhalación.
- Quemaduras químicas/eléctricas.

### 7.3 Manejo específico

**Enfriamiento:**
- 10-20 minutos con agua tibia (no fría) en primeros 30 minutos tras la quemadura.
- **No enfriar grandes superficies** (riesgo de hipotermia).
- Solo superficies pequeñas.

**Cubrir:**
- Con apósitos estériles no adhesivos, sábanas limpias.
- **NO usar cremas, pomadas, hielo.**

**Analgesia potente:**
- Ketamina ideal (no deprime respiración) o Morfina IV.
- Dosis según protocolo.
- Evaluar respuesta.

**Traslado:**
- A centro de quemados según criterios de gravedad.
- No demorar.

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## 8. TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO GRAVE (TCE)

### 8.1 Evaluación prehospitalaria de gravedad

**Escala de coma de Glasgow (GCS) prehospitalaria:**

**Apertura ocular (E):**
- 4 - Espontánea.
- 3 - Al llamado verbal.
- 2 - Al dolor.
- 1 - Ninguna.

**Respuesta motora (M):**
- 6 - Obedece órdenes.
- 5 - Localiza el dolor.
- 4 - Retirada al dolor.
- 3 - Flexión anormal (decorticación).
- 2 - Extensión anormal (descerebración).
- 1 - Ninguna.

**Respuesta verbal (V):**
- 5 - Orientado.
- 4 - Confuso.
- 3 - Palabras inapropiadas.
- 2 - Sonidos incomprensibles.
- 1 - Ninguna.

**Clasificación:**
- **TCE GRAVE:** GCS ≤ 8.
- **TCE MODERADO:** GCS 9-12.
- **TCE LEVE:** GCS 13-15.

### 8.2 Manejo del TCE grave (GCS ≤ 8)

**Objetivo:**
- Prevenir hipertensión intracraneal secundaria (hipoxia, hipotensión).

**A - Vía aérea:**
- Intubación precoz con secuencia RSI.
- Evitar aumento de PIC por tos/lucha.
- Hiperventilación LEVE (FR 20) solo si signos de herniación (midriasis unilateral, postura anormal).

**B - Respiración:**
- Normocapnia (EtCO2 35-40 mmHg).
- Oxigenación al 100%.

**C - Circulación:**
- Evitar hipotensión a toda costa.
- TA sistólica > 110 mmHg en adulto.
- Fluidos isotónicos.

**D - Déficit neurológico:**

**Posición:**
- Cabeza a 30º (si no hipotenso, columna estable).

**Analgesia/Sedación:**
- Fentanilo (analgesia sin afectar presión arterial) + Midazolam.
- Evitar Ketamina en TCE aislado (posible aumento PIC).

**Tratar convulsiones inmediatamente:**
- Midazolam según protocolo.

**E - Exposición:**
- Buscar otras lesiones.
- Evaluación completa.

### 8.3 Signos de herniación cerebral

**Signos:**
- Dilatación pupilar unilateral fija (signo precoz).
- Hemiparesia contralateral.
- Postura de descerebración/decorticación.
- Deterioro rápido de GCS.

**Actuar inmediatamente:**
- Hiperventilar (FR 25).
- Manitol/HTS si protocolo.
- Posición 30º.
- Traslado URGENTE.

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## 9. TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

### 9.1 Sospecha clínica

**Mecanismos de alto riesgo:**

- Caída > altura persona.
- Accidente vehículo motorizado a alta velocidad, vuelco, eyección.
- Traumas penetrantes en línea media espalda/cuello.
- Trauma craneal con deterioro conciencia.
- Lesiones por zambullida.

**Hallazgos clínicos:**

- Dolor o sensibilidad a la palpación vertebral.
- Déficit neurológico (pérdida sensibilidad, parálisis, parestesias).
- **PRIAPISMO** (erección persistente) = signo de lesión medular.
- Pérdida de tono esfinteriano (incontinencia).

### 9.2 Inmovilización espinal completa

**Principio:**
- Inmovilizar cabeza, cuello, tronco como una unidad.

**Dispositivos:**

- Collarín cervical rígido de talla correcta (no demasiado alto que fuerce flexión).
- Tablero espinal largo con sujeción con correas (tórax, pelvis, muslos, cabeza).
- Acolchado obligatorio de puntos de presión (occipucio, hombros, sacro, talones).

**Extricación:**

- Mínima movilización necesaria.
- Técnica de rotación en bloque con equipo suficiente (4-5 personas).

**Paciente auto-extricado?**
- Solo si alerta, orientado, sin dolor cervical/dorsal, sin déficit neurológico, sin mecanismo de alto riesgo.
- De lo contrario, inmovilizar.

### 9.3 Manejo médico del TRM

**Objetivo:**
- Prevenir lesión secundaria por isquemia medular.

**Oxigenación adecuada:**
- SpO2 > 95%.

**Perfusión adecuada:**
- TA sistólica > 110-120 mmHg en lesión cervical.
- Fluidos isotónicos.

**Methylprednisolona en bolo IV:**
- Protocolo específico del servicio.
- Controversial, ya no es estándar universal.
- Seguir protocolo local.

**Traslado:**
- A centro con neurocirugía/columna.

**Manejo de complicaciones:**

**Shock neurogénico:**
- Bradicardia + hipotensión (vasodilatación).
- Fluidos + vasopresores si protocolo.

**Pérdida de control termorregulador:**
- Prevenir hipotermia/hipertermia.
- Monitorizar temperatura.

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## 10. AMPUTACIONES Y REIMPLANTES

### 10.1 Manejo del muñón

**Control de hemorragia:**

- Compresión directa con apósitos.
- Torniquete proximal si sangrado no controlable.
- **NO pinzar arterias a ciegas** (daña tejido).

**Cuidado del muñón:**

- Lavado suave con suero salino para retirar contaminación grosera.
- Aplicar apósito estéril húmedo (con suero) y vendar.
- Elevar si es posible.
- No aplicar presión excesiva.

### 10.2 Manejo de la parte amputada

**Lavado suave:**
- Con suero salino.
- No frotar.

**Envolver:**
- En gasa estéril humedecida con suero salino.
- No secar completamente.

**Colocar:**
- En bolsa plástica sellada.
- Sumergir esa bolsa en hielo y agua (enfriamiento a 4°C).

**NO:**

- **Congelar directamente** (cristales de hielo destruyen tejido).
- **Sumergir en agua sin bolsa** (edema).
- **Usar antisépticos** (alcohol, povidona) directamente sobre tejido.

### 10.3 Criterios de reimplante (para información del hospital)

**Más favorable:**

- Amputaciones limpias (guillotina).
- Tiempo de isquemia < 6 horas (partes, <12-24h con enfriamiento).
- Paciente joven y sano.
- Dedo pulgar, múltiples dedos, mano a nivel de muñeca.

**Menos favorable/Contraindicado:**

- Amputaciones avulsivas (desgarro).
- Partes muy contaminadas o aplastadas.
- Enfermedad vascular grave.
- Amputaciones de un solo dedo (excepto pulgar) en adultos.

**Traslado:**
- A centro con microcirugía.
- Informar al hospital sobre parte amputada.

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## 11. RELACIÓN CON OTROS CAPÍTULOS

Este capítulo integra conocimientos de:

- **Bloques 1-4:** Procedimientos básicos, material, oxigenoterapia, RCP.
- **Bloque 6:** Farmacología (medicamentos para RSI, analgesia).
- **Bloque 9:** Medicina de emergencias aplicada (ABCDE, shock).
- **Bloque 10:** Situaciones especiales (trauma pediátrico, geriátrico).

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## 12. PUNTOS CLAVE PARA TES

- **Vía aérea en trauma:** Inmovilización cervical + aspiración siempre disponibles. Intubar temprano si GCS ≤ 8 o deterioro anticipado.
- **Neumotórax a tensión:** Deterioro + shock + ausencia unilateral de murmullo = descomprimir. Línea axilar anterior (4º-5º espacio) más segura.
- **Hemorragia no compresible:** Permisividad hipotensiva. Cinturón pélvico PROFILÁCTICO en trauma de alta energía.
- **Heridas penetrantes cuello:** NO explorar. Oclusivo, vigilancia extrema de vía aérea.
- **Quemaduras graves:** Vía aérea INMINENTE si signos de inhalación. Oxígeno al 100%. Enfriar solo superficies pequeñas temprano.
- **TCE grave:** GCS ≤ 8 = intubar. TA > 110, SpO2 > 95%, EtCO2 35-40. Herniación = hiperventilar leve + posición 30º.
- **Trauma raquimedular:** Inmovilización en bloque. TA > 110-120 para perfundir médula.
- **Amputaciones:** Partes amputadas: limpiar suave, gasa húmeda, bolsa, hielo+agua. NO congelar directamente.
- **El tiempo es tejido, sangre y cerebro:** Decisiones rápidas, intervenciones mínimas en escena, traslado prioritario.
- **Tu seguridad permite su supervivencia:** EPI completo en escenas violentas, tráfico, incendios.

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## 13. NOTA FINAL DE SEGURIDAD EN TRAUMA

Este capítulo describe **intervenciones de alto riesgo y alta ganancia**.

**NO sustituye:**

- ❌ La formación certificada en ATLS, PHTLS o TNCC
- ❌ La experiencia supervisada en procedimientos invasivos (descompresión, intubación)
- ❌ Los protocolos específicos del servicio médico de emergencias

**Procedimientos invasivos:**

- Descompresión torácica, cricotiroidotomía, IO deben practicarse primero en simuladores.
- Realizarse en pacientes solo bajo indicación clara y competencia certificada.
- Siempre con supervisión inicial hasta competencia demostrada.

**Validación Médico-Quirúrgica:** Pendiente de revisión por los servicios de Trauma y Cirugía del hospital de referencia.

**Importante:**

- Las técnicas descritas requieren **formación específica y certificación**.
- Un error en trauma grave puede tener **consecuencias fatales**.
- La **práctica en simuladores** es esencial antes de aplicación clínica.
- La **supervisión médica** es crítica en situaciones complejas.

**Principios No Negociables:**

- **NUNCA realizar** procedimientos invasivos sin formación adecuada
- **NUNCA omitir** inmovilización cervical en trauma
- **NUNCA demorar** traslado por intervenciones no esenciales
- **SIEMPRE tener** plan B para vía aérea
- **SIEMPRE documentar** procedimientos invasivos realizados
- **SIEMPRE priorizar** seguridad del paciente y del equipo

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**Fin del Capítulo 11.0**
