# 4.0 – Acceso Vascular Básico

**Bloque:** 4 – Soporte Vital Básico y RCP  
**Capítulo:** 4.0  
**Versión:** 1.0  
**Fecha:** 2024-12-15  
**Tipo:** Bloque Operativo - Procedimiento TES  
**Aplicable a:** TES  
**Objetivo principal:** Técnicas de acceso vascular periférico en emergencias

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## 1. OBJETIVO OPERATIVO

Establecer acceso venoso periférico seguro y efectivo en situaciones de emergencia, seleccionando venas apropiadas, utilizando técnica aséptica e integrando con **administración de fluidos y fármacos (4.1) y monitorización del paciente**.

Este capítulo se centra en **técnica operativa de venopunción periférica**, no en accesos centrales o intraóseos avanzados.

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## 2. ALCANCE Y LÍMITES

### 2.1 Alcance del capítulo

Este capítulo cubre:
- **Selección de vena y sitio** apropiado.
- **Técnica de venopunción** paso a paso.
- **Material y preparación** aséptica.
- **Fijación segura** del catéter.
- **Resolución de problemas** comunes.

### 2.2 Límites del capítulo

**Este capítulo NO cubre:**
- Acceso venoso central.
- Vía intraósea (IO).
- Accesos arteriales.
- Técnicas de ecoguiadas.
- Administración de fármacos específicos.

**Este capítulo SÍ cubre:**
- Catéteres periféricos cortos (14G-24G).
- Venas de extremidades superiores.
- Técnica básica TES con supervisión según protocolo.

**Integración:**
- Se integra con **4.1 – Administración de Fluidos y Fármacos**.
- Se relaciona con **1.2 – ABCDE Operativo** (paso C: Circulation).
- Se relaciona con **protocolos de reanimación y shock**.

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## 3. PRINCIPIOS TES

### 3.1 Primero, no dañar: evaluar necesidad real

**Principio:**
- El acceso vascular es un procedimiento invasivo.
- Evaluar si es realmente necesario en cada situación.
- Considerar alternativas si punción difícil o riesgo alto.

**Aplicación:**
- Evaluar indicación clínica (shock, deshidratación, fármacos necesarios).
- Considerar si puede esperar o si es urgente.
- Si duda, consultar con médico según protocolo.

### 3.2 Elegir el sitio correcto evita complicaciones

**Principio:**
- La elección del sitio influye en éxito y complicaciones.
- Preferir venas distales primero.
- Evitar zonas con problemas (edema, infección, hematomas).

**Aplicación:**
- Inspeccionar ambas extremidades superiores.
- Seleccionar vena más prominente y accesible.
- Evitar zonas articulares si es posible.

### 3.3 Técnica aséptica es obligatoria

**Principio:**
- La infección relacionada con catéter es complicación prevenible.
- Técnica aséptica estricta en todo momento.
- No saltar pasos de limpieza o preparación.

**Aplicación:**
- Lavado de manos antes y después.
- Uso de guantes estériles.
- Limpieza de piel con antiséptico adecuado.
- No tocar zona limpia después de desinfectar.

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## 4. INDICACIONES OPERATIVAS

### 4.1 Situaciones que requieren acceso vascular

**Urgencias absolutas (acceso inmediato):**
- **Shock** de cualquier tipo (hemorrágico, séptico, etc.).
- **PCR** (parada cardiorrespiratoria).
- **Hipovolemia grave** (deshidratación severa, quemaduras extensas).
- **Administración de fármacos de emergencia** (adrenalina en anafilaxia, etc.).

**Urgencias relativas (acceso deseable):**
- **Fluidoterapia mantenimiento** en paciente que no puede beber.
- **Analgesia** en dolor moderado-severo.
- **Antieméticos** en vómitos incoercibles.
- **Antibióticos** en sepsis sin shock aún.

**Situaciones donde puede diferirse:**
- Paciente estable sin necesidad inmediata de fluidos/fármacos IV.
- Acceso difícil con múltiples intentos fallidos.
- Cuando vía oral es alternativa adecuada.

### 4.2 Contraindicaciones/precauciones

**Evitar sitio si:**
- ❌ **Infección local** (celulitis, absceso).
- ❌ **Quemaduras** en la zona.
- ❌ **Edema masivo** (no se palpan venas).
- ❌ **Fístula arteriovenosa** (en diálisis).
- ❌ **Mastectomía homolateral** (riesgo linfedema).
- ❌ **Extremidad parética/pléjica** (mala perfusión).

**Precauciones especiales:**
- ⚠️ **Anticoagulados** (mayor riesgo hematoma).
- ⚠️ **Pacientes oncológicos** (venas frágiles).
- ⚠️ **Niños pequeños** (venas pequeñas, ansiedad).
- ⚠️ **Ancianos** (venas frágiles, móviles).

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## 5. MATERIAL Y EQUIPO

### 5.1 Material básico por procedimiento

**Catéter venoso periférico:**
- **Tamaños:** 14G (muy grande), 16G (grande), 18G (medio), 20G (pequeño), 22G (muy pequeño), 24G (neonatal).
- **Longitud:** 1-1.5 pulgadas (cortos).
- **Material:** Teflón, poliuretano.

**Equipo de venopunción:**
1. **Guantes estériles** (talla adecuada).
2. **Antiséptico** (clorhexidina 2% en alcohol, povidona yodada).
3. **Gasas estériles**.
4. **Torniquete** (no látex si alergia conocida).
5. **Apósito transparente semipermeable**.
6. **Venda cohesiva/film** (opcional para fijación extra).
7. **Llave de 3 pasos** o extensión.
8. **Jeringa con suero fisiológico** para lavado.
9. **Contenedor de objetos punzantes**.

### 5.2 Selección de tamaño de catéter

**Guía rápida por situación:**
- **14G/16G:** Reanimación masiva (trauma, shock hemorrágico).
- **18G:** Fluidoterapia estándar, mayoría emergencias.
- **20G:** Pacientes adultos estándar, analgesia, antieméticos.
- **22G:** Niños, ancianos, venas pequeñas.
- **24G:** Neonatos, lactantes, venas muy pequeñas.

**Principio:** Usar el **catéter más grande que la vena permita** para la situación.

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## 6. SELECCIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN

### 6.1 Venas de elección (por orden de preferencia)

**Primera elección - Antebrazo:**
- **Vena cefálica:** lateral antebrazo, fácil acceso, estable.
- **Vena basílica:** medial antebrazo, a veces profunda.
- **Vena mediana cubital:** fosa antebraquial, suele ser prominente.
- **Venas dorsales de la mano:** accesibles pero más dolorosas, móviles.

**Segunda elección - Brazo:**
- **Vena cefálica** a nivel braquial.
- **Vena basílica** braquial (cuidado con nervio).

**Evitar si es posible:**
- **Zonas flexoras** (fosa antecubital) → se dobla, se obstruye.
- **Articulaciones** → movimiento desplaza catéter.
- **Extremidad inferior** → mayor riesgo trombosis, infección.

### 6.2 Evaluación de vena adecuada

**Características de vena "buena":**
- **Palpable:** se siente blanda, elástica, rebota.
- **Recta:** al menos 2-3 cm de tramo recto.
- **Bien fijada:** no se "rueda" bajo la piel.
- **Sin ramificaciones/valvulas:** en zona de punción.

**Técnica de palpación:**
- Usar yema del dedo índice.
- Palpar suavemente, no presionar excesivamente.
- Buscar sensación de "canal" elástico.
- Comparar con otras venas del área.

**Pruebas para mejorar visibilidad/palpabilidad:**
- **Torniquete:** aplicar 10-15 cm proximal al sitio.
- **Calor local:** compresa caliente 5 minutos (si tiempo).
- **Dependencia:** colgar brazo hacia abajo.
- **Percusión suave:** golpecitos sobre vena.
- **Masaje proximal:** de proximal a distal (no sobre zona a puncionar).

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## 7. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y EQUIPO

### 7.1 Explicación y consentimiento

**Si paciente consciente:**
- Explicar procedimiento brevemente: "Le voy a poner un suero para..."
- Advertir de sensación: "Sentirá un pinchazo, puede arder un momento".
- Pedir cooperación: "Trate de no mover el brazo".
- Responder preguntas brevemente.

**Si paciente inconsciente o alterado:**
- Explicar igualmente (puede oír).
- Asegurar ayuda para inmovilización si es necesario.
- Considerar sedación según protocolo si agitado y acceso vital.

### 7.2 Posicionamiento

**Para paciente:**
- Decúbito supino o semi-sentado según situación.
- Extremidad en posición cómoda, apoyada.
- Brazo extendido, ligeramente por debajo del corazón.
- Asegurar buena iluminación.

**Para TES:**
- Posición estable, cómoda.
- Vista directa al sitio de punción.
- Mano dominante libre para punción.
- Campo estéril preparado al alcance.

### 7.3 Preparación aséptica

**Lavado de manos:**
- Lavado con agua y jabón o solución alcohólica.
- Mínimo 30 segundos.
- Secar con toalla estéril o al aire.

**Preparación del equipo:**
- Abrir todo el material estéril sin contaminar.
- Preparar jeringa con suero fisiológico (5-10 ml).
- Conectar llave de 3 pasos o extensión al catéter.
- Dejar todo al alcance en campo estéril.

**Limpieza de piel:**
- Aplicar antiséptico (clorhexidina 2% alcohol preferido).
- Limpiar en espiral desde centro hacia fuera.
- Diámetro de limpieza: al menos 5 cm alrededor del sitio.
- Dejar secar completamente (30 segundos mínimo).
- NO tocar zona limpia después.

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## 8. TÉCNICA DE VENOPUNCIÓN PASO A PASO

### 8.1 Paso 1: Aplicación de torniquete

1. Aplicar 10-15 cm proximal al sitio elegido.
2. Ajustar firme pero no excesivamente (debe poder pasar un dedo).
3. Verificar que pulso distal sigue presente (radial).
4. Si no hay pulso: aflojar ligeramente.
5. Tiempo máximo con torniquete: 2 minutos.

### 8.2 Paso 2: Estabilización de vena

1. Con mano no dominante: traccionar piel distal al sitio de punción.
2. Esto fija la vena y tensa la piel.
3. No contaminar zona limpia (usar guante).
4. Mantener tracción durante toda la punción.

### 8.3 Paso 3: Punción venosa

**Ángulo de entrada:**
- Catéter sobre vena, bisel hacia arriba.
- **Ángulo 15-30°** respecto a la piel.
- En venas superficiales: ángulo más bajo.
- En venas profundas: ángulo mayor.

**Técnica:**
1. Acercar bisel justo sobre vena.
2. Penetrar piel con movimiento firme y controlado.
3. Reducir ángulo casi paralelo a piel una vez atravesada epidermis.
4. Avanzar suavemente hasta sentir "ceder" (entrada en vena).

**Signos de entrada en vena:**
- **Flashback** de sangre en cámara del catéter.
- **Sensación de "ceder"** o disminución de resistencia.
- **No dolor agudo** (dolor sugiere nervio o arteria).
- **Sangre oscura** (no roja brillante como arterial).

### 8.4 Paso 4: Avance del catéter

**Una vez flashback confirmado:**
1. Avanzar catéter completo 2-3 mm más (para asegurar que está en vena).
2. Con mano no dominante: estabilizar el introductor.
3. Con mano dominante: avanzar el catéter plástico sobre la aguja.
4. Avanzar suavemente hasta hilo de seguridad.
5. **NO reintroducir la aguja** una vez catéter avanzado.

**Si catéter no avanza fácilmente:**
- No forzar.
- Intentar rotar suavemente.
- Si resistencia: puede estar en válvula o bifurcación.
- Considerar retirar suavemente y reubicar.

### 8.5 Paso 5: Retirada de la aguja y fijación

1. Una vez catéter avanzado: oprimir vena proximalmente (con dedo estéril).
2. Retirar aguja completamente.
3. Colocar inmediatamente en contenedor de punzantes.
4. Conectar llave de 3 pasos o extensión rápidamente.
5. Liberar torniquete.

### 8.6 Paso 6: Verificación de posición

**Prueba de flujo:**
1. Aspirar suavemente con jeringa conectada.
2. Debe obtenerse sangre libremente.
3. Si no fluye: catéter puede no estar en vena.

**Prueba de infusión:**
1. Inyectar 2-3 ml de suero fisiológico lentamente.
2. **NO debe haber resistencia**.
3. **NO debe haber dolor** (excepto leve sensación de frío).
4. **NO debe haber hinchazón local**.

**Signos de extravasación/mala posición:**
- ❌ Hinchazón inmediata local.
- ❌ Dolor intenso al inyectar.
- ❌ Resistencia al inyectar.
- ❌ Palidez/blanqueamiento de piel alrededor.

**Si extravasación:**
1. Detener inmediatamente inyección.
2. Retirar catéter.
3. Aplicar compresión y elevar extremidad.
4. Intentar en otro sitio.

### 8.7 Paso 7: Fijación segura

**Técnica de fijación:**
1. Limpiar piel alrededor con antiséptico si hay sangre.
2. Aplicar apósito transparente semipermeable estéril.
3. Cubrir todo el sitio de inserción y conexiones.
4. Fijar bien bordes (sin burbujas de aire).
5. Rotular con fecha, hora, tamaño, iniciales del TES.

**Fijación adicional si necesario:**
- Venda cohesiva o film para pacientes agitados.
- Fijar tubos para evitar tracción.
- No tapar completamente para poder inspeccionar.

### 8.8 Paso 8: Lavado final y conexión

**Lavado post-fijación:**
1. Lavar con 5-10 ml de suero fisiológico.
2. Si múltiples fármacos: lavar entre ellos.
3. Mantener llave cerrada cuando no se use.

**Conexión a fluidos si indicado:**
1. Conectar sistema de fluidoterapia.
2. Ajustar flujo según indicación.
3. Verificar que gotea correctamente.

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## 9. TÉCNICAS ESPECIALES

### 9.1 Para venas difíciles de palpar pero visibles

**Técnica visual:**
- Usar venas visibles aunque no palpables.
- Punción justo al lado de vena visible (a veces desplazada).
- Ángulo muy bajo (10-15°).
- Avanzar lentamente hasta flashback.

### 9.2 Para venas palpables pero no visibles

**Técnica por palpación:**
- Usar dedo no dominante para marcar posición de vena.
- Punción justo distal al dedo marcador.
- Dirigir hacia donde se palpa la vena.
- Confiar en sensación táctil.

### 9.3 Para pacientes con venas frágiles (ancianos, oncológicos)

**Modificaciones:**
- Catéter más pequeño (22G generalmente).
- Torniquete muy suave o sin torniquete.
- No hacer negativa de venas (no "picar" múltiples veces en misma zona).
- Considerar calor local previo.
- Punción muy suave.

### 9.4 Para niños

**Consideraciones pediátricas:**
- Explicación adecuada a edad (si consciente).
- Distracción si es posible.
- Ayuda para contención suave si necesario.
- Anestésico tópico si disponible y tiempo (EMLA).
- Padres presentes si ayuda (o ausentes si estresan).
- Punción rápida y precisa.

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## 10. COMPLICACIONES Y MANEJO

### 10.1 Complicaciones inmediatas

**1. Hematoma:**
- **Causa:** Punción transfixiante, retirada de catéter sin compresión.
- **Prevención:** Comprimir 2-3 minutos al retirar, no repuncionar misma zona.
- **Manejo:** Compresión, hielo local, elevar extremidad.

**2. Extravasación:**
- **Causa:** Catéter fuera de vena, inyección forzada.
- **Prevención:** Verificar posición antes de inyectar, no forzar.
- **Manejo:** Retirar catéter, elevar, aplicar frío/calor según fármaco extravasado.

**3. Flebitis:**
- **Causa:** Irritación química o mecánica.
- **Prevención:** Fijación segura, lavar después de fármacos irritantes.
- **Manejo:** Retirar catéter, aplicar calor local.

**4. Obstrucción:**
- **Causa:** Coágulo en catéter, posición contra pared venosa.
- **Prevención:** Lavar regularmente, fijar bien.
- **Manejo:** Intentar aspirar suavemente, no forzar, retirar si no funciona.

**5. Infección local:**
- **Causa:** Técnica no aséptica, catéter demasiado tiempo.
- **Prevención:** Técnica aséptica estricta, cambio según protocolo.
- **Manejo:** Retirar catéter, cultivo si indicado, antibióticos si necesario.

### 10.2 Complicaciones graves (raras en periféricos)

**6. Arterial punción:**
- **Signos:** Sangre roja brillante, pulsátil, dolor agudo.
- **Manejo:** Retirar inmediatamente, compresión 10 minutos mínimo.

**7. Lesión nerviosa:**
- **Signos:** Dolor agudo tipo "descarga eléctrica", parestesias.
- **Manejo:** Retirar inmediatamente, documentar, seguir evolución.

**8. Rotura de catéter/embolia:**
- **Prevención:** No reintroducir aguja en catéter, no forzar.
- **Manejo:** Si fragmento migra: inmovilizar extremidad, traslado urgente.

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## 11. CUIDADOS POSTERIORES Y MANTENIMIENTO

### 11.1 Inspección periódica

**Cada turno o según protocolo:**
1. **Inspeccionar sitio:** enrojecimiento, hinchazón, dolor.
2. **Verificar fijación:** apósito intacto, seco, adherido.
3. **Verificar flujo:** si está conectado a fluidos.
4. **Preguntar al paciente:** dolor, molestias.

**Signos de retirar catéter:**
- ❌ Enrojecimiento >2cm del sitio.
- ❌ Dolor al infundir.
- ❌ Endurecimiento palpable (cordón venoso).
- ❌ Fiebre sin otro foco aparente.
- ❌ Obstrucción que no se resuelve con lavado suave.
- ❌ Tiempo máximo según protocolo (generalmente 72-96 horas).

### 11.2 Lavado de catéter (flushing)

**Indicaciones para lavar:**
- Después de administrar fármaco.
- Después de extraer sangre.
- Cada 8-12 horas si no se usa (mantenimiento).
- Si sospecha de obstrucción.

**Técnica de lavado:**
1. Lavar con suero fisiológico 5-10 ml.
2. Técnica push-pause (empujar-pausar) para crear turbulencia.
3. Si resistencia: no forzar, aspirar suavemente primero.
4. Siempre lavar antes y después de medicamentos incompatibles.

### 11.3 Extracción de sangre a través del catéter

**Si se necesita muestra:**
1. Extraer antes de lavar (para no diluir).
2. Desechar primeros 2-3 ml (contienen suero/heparina).
3. Extraer muestras necesarias.
4. Lavar abundantemente después.

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## 12. ERRORES FRECUENTES

### 12.1 Error 1: No desinfectar adecuadamente

- ❌ Limpieza insuficiente o no dejar secar.
- **Consecuencia:** Infección local/sistémica.
- **Prevención:** Técnica aséptica estricta, tiempo de secado adecuado.

### 12.2 Error 2: Punción arterial no reconocida

- ❌ Continuar procedimiento si sangre roja brillante/pulsátil.
- **Consecuencia:** Hematoma grande, posible pseudoaneurisma.
- **Prevención:** Reconocer características sangre arterial, retirar inmediatamente.

### 12.3 Error 3: Forzar catéter que no avanza

- ❌ Usar fuerza para avanzar catéter.
- **Consecuencia:** Perforación venosa, extravasación, rotura catéter.
- **Prevención:** Si no avanza fácilmente: retirar suavemente, reubicar.

### 12.4 Error 4: No verificar posición antes de inyectar

- ❌ Inyectar sin aspirar sangre primero.
- **Consecuencia:** Extravasación, daño tisular.
- **Prevención:** SIEMPRE aspirar sangre antes de inyectar cualquier cosa.

### 12.5 Error 5: Fijación inadecuada

- ❌ Apósito suelto o que no cubre completamente.
- **Consecuencia:** Desplazamiento, contaminación, flebitis mecánica.
- **Prevención:** Fijación segura, cambio si se despega/moja.

### 12.6 Error 6: Múltiples intentos fallidos en misma zona

- ❌ "Picar" múltiples veces en área pequeña.
- **Consecuencia:** Hematoma, dolor, pérdida de acceso venoso.
- **Prevención:** Máximo 2 intentos por sitio, luego cambiar de extremidad.

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## 13. RELACIÓN CON OTROS CAPÍTULOS

- **4.1 – Administración de Fluidos y Fármacos** (uso del acceso para tratamiento)
- **1.2 – Evaluación Primaria del Paciente: ABCDE Operativo** (acceso vascular en shock - paso C)
- **Protocolos de reanimación** (acceso para fluidos y fármacos en emergencias)
- **4.2 – Vía Intraósea (IO): Indicación y Técnica** (alternativa cuando no se logra acceso venoso)

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## 14. PUNTOS CLAVE PARA TES

- **Primero, no dañar:** evaluar necesidad real antes de proceder.
- **Técnica aséptica es obligatoria:** no saltar pasos de limpieza.
- **Selección de sitio correcto:** venas distales primero, evitar articulaciones.
- **Tamaño de catéter adecuado:** 18G para mayoría emergencias, ajustar según necesidad.
- **Técnica de punción:** ángulo 15-30°, flashback confirmado antes de avanzar catéter.
- **Verificar posición siempre:** aspirar sangre, inyectar suero sin resistencia/dolor.
- **Fijación segura:** apósito transparente, rotulado, inspección periódica.
- **Reconocer complicaciones:** extravasación, flebitis, infección.
- **Máximo 2 intentos por sitio:** si no se logra, cambiar de extremidad o considerar alternativas.
- **Documentar:** tamaño, sitio, fecha/hora, intentos, complicaciones.
- **Lavar regularmente:** después de fármacos, si no se usa cada 8-12 horas.
- **Un TES lesionado detiene la asistencia:** posición ergonómica, evitar pinchazos accidentales.

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## 15. NOTA FINAL DE SEGURIDAD

Este procedimiento es de **uso exclusivo como apoyo** y **NO sustituye**:

- ❌ La formación reglada del profesional
- ❌ Los protocolos oficiales de la institución
- ❌ El criterio clínico del TES o médico
- ❌ La práctica supervisada y experiencia

**Importante:**
- El acceso vascular es **procedimiento invasivo:** evaluar necesidad real
- **Técnica aséptica estricta:** prevenir infecciones
- **Reconocer y manejar complicaciones:** seguridad del paciente primero

**Principios No Negociables:**
- **NUNCA saltar** pasos de limpieza aséptica
- **NUNCA inyectar** sin verificar posición del catéter primero
- **NUNCA forzar** si hay resistencia al inyectar o avanzar catéter
- **NUNCA hacer** más de 2 intentos en misma zona
- **SIEMPRE verificar** flashback antes de avanzar catéter
- **SIEMPRE fijar** seguro y rotular catéter
- **SIEMPRE documentar** procedimiento y cualquier complicación

**Validación Médica:** Pendiente de validación médica profesional antes de uso en producción.

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**Fin del Capítulo 4.0**
